急性心肌梗死再灌流治疗方法学案心得.ppt

急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择 安医大附院 高世明 一、引言 2005年3月16日，stukel等在《美国医学杂志（jAmA[1]）》发表了对1994-1995年间发病的158831例急性心肌梗死（AMI）患者（随访平均3.6年）美国人群队列研究结果。结果表明：强化药物治疗能改善AMI的长期预后，而常规使用高成本、有创伤性的治疗技术可能并不会使患者获得更大的利益。 这一结果的公布无疑对当前过热的冠脉介入治疗产生巨大影响，使人们重新更冷静的审视AMI再灌注治疗方法的最佳选择。 无可质疑，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）新器材的问世，品质的改进及术者的经验积累，在具备相应条件的医院，AMI早期实施PCI，疗效得到极大的提高。主要心脏不良事件（MACG， 如猝死，再发急性心梗）明显降低。然而，究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？又有多少家(尤其为基础医院)能够实施急诊PCI？是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗？作为危急重症的第一线急诊科室，选择最恰当的再灌流技术用于AMI最合适的病人，无疑是非常重要的。 二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治疗方法 理想的再灌流应具备以下四方面： 尽早早期恢复血流 完全的心外膜血流 完全的心肌微循环血流 血流持续的恢复 再灌流治疗的方法 溶栓治疗 直接PCI治疗 易化PCI（Facilitated PCI）治疗 急诊冠脉旁路移植术（CABG）治疗 溶栓治疗 近20年来，大量临床实验验证了溶栓在STEMI治疗中的地位，已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略： 优点： ①技术要求不高，简单易行、应用方便迅速，费用相对低。 ②对保护左室功能，降低病死率有明显疗效。 不足： ①再通率低，仅为60%-70%，其中只有50%患者溶检后冠脉血流达到TIMI3级。 ②溶检后心肌缺血复发率或冠脉再闭塞率为15%-20%。 ③仅1%-2%患者出现出血并发症。 ④有它的绝对禁忌症。 直接PCI治疗 早年不比静脉溶栓有优势，只作为次选。 近年有明显提高，在有条件医院作为首选。 在AMI早期治疗中，①PCI能保证90%以上冠脉血流得到稳定的再通，且85%以上血流恢复到TIM3级。②梗死相关血管再闭塞以及复发缺血，再梗死，死亡，颅内缺血等重大事件明显减少。 易化PCI治疗 有计划地使用减量或半量溶栓药和/或GPⅡb/Ⅲa抑制剂，然后行PCI的方法。 是一种可能提高再灌流效果有前途的策略。 此方为急诊科医生提供了新的选择。 对那些需要PCI却限于条件不能及时进行者，可给半量溶栓和抗血板制剂，从而赢得更多的抢救时间。 是一种可能提高再灌流效果有前途的策略。 此方为急诊科医生提供了新的选择，对那些需要PCI却限于条件不能及时进行者，可给半量溶检和抗血板创剂，从而赢得更多的抢救时间。 不足：增加出血的并发症和增加费用。 急诊冠脉旁路移植术 AMI有下列情况时可考虑急诊CABG： ①PCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术者。 ②难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大面积心肌梗死危险，不适合溶栓和PCI，且冠脉解剖适合手术者。 ③年龄小于75岁，伴ST段抬高和左束支传导阻滞或后壁心肌梗死。在发病36小时之内发生心源性休克，有严重多支血管或左主干病变。适合血运重建且能在发生休克的18小时内完成者。 三、欧洲心脏病学会（ESC）关于STEMI治疗指南再次强调：[2] AMI的再灌流必须争分夺秒，时间就是心肌，时间就是生命。 有效的组织好院前急救、急诊室治疗、心导管室和冠心病监护病房治疗工作程序及出院前的干预和治疗，对降低死亡率，改善远期预后至关重要。 院前急救和急诊室治疗阶段，应迅速作出诊断，并进行初步危险分层，缓解疼痛，预防和处理心脏骤停。 早期治疗中最重要的是尽快实施再灌流治疗。 再灌流治疗是AMI治疗的关键，而选择正确的再灌流策略才能达到最佳治疗效果。 在有条件的地区，应尽早开展院前溶栓治疗，以达到限制梗死范围，防止梗死扩展和延展的目的。 PCI治疗，特别是冠脉内支架置入，在AMI治疗中已得到广泛应用并证实疗效保证。早期被认为PCI的禁忌症或相对禁忌症逐渐成为PCI的适应症。 以后的治疗应注意处理泵衰竭、休克及致命性心律失常。 后期的治疗包括并发症的处理和危险因素的评估和干预（二级预防），以防止再发心梗、心衰和死亡。 因此，正确理解这一指南，并结合我国具体情况应用这一指南，对提高我国的AMI的治疗水平具有重要意义。 四、时间决定再灌流治疗的方式、疗效及愈后（溶栓与直接PCI比较） 在冠脉完全闭塞后30min之内，不管采用什么方法开通闭塞血管，都可阻止心肌梗死的发生，2