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推进防人因失误工具运用 明星自检 我们如何使用该方法？ S – 停: 停下来专注于手头的工作。 T – 想: 明白需要做什么。确定计划。如果发生意外时怎么办。 A – 做: 按计划执行工作。 R – 查: 核实结果是否与我们的期望一致。 什么时候使用该方法？ 在人因失效陷阱前使用它。 在从事有重大影响的操作前使用。 明星自检是工作执行过程中最有效防止失效的方法。 推进防人因失误工具运用 推进防人因失误工具运用 推进防人因失误工具运用 推进防人因失误工具运用 核安全文化推进 2016年3月18日过程检查发现：架空线温水交联工序生产的，JKLYJ-1kV 3*6AWG 9021m，端头明显没有取样，却有相关热延伸数据。经核查：该线是由潘志刚，3月17号夜班生产，当天夜班架空线比较多，该盘线未做试验，热延伸记录随意编写，该问题为明显弄虚作假。 内部警钟 2016年4月1日夜班检验发现： 一盘架空线 JKLYJ-0.6/1kV 2*6AWG 未按要求做绝缘电阻试验，却有相关绝缘电阻试验数据。经核查：当天晚班，翻线工序操作工，急需该盘电缆翻盘分段，测试工彭政涛，未测试，直接做的假记录，该问题为明显弄虚作假。 高压态势下屡禁不止，说明什么？ 人的可靠性差！ 核安全文化推进 落实四个凡事： 一、凡事有章可循;二、凡事有据可查;三、凡事有人负责;四、凡事有人监督。 落实四个注重： 一、注重分级管理 ;二、注重员工资格 ;三、注重质保作用 ;四、注重人人有责 。 落实全覆盖： 一、核电缆生产区域全覆盖; 二、核电缆生产人员全覆盖。 落实零容忍： 一、隐瞒虚报零容忍; 二、违规操作零容忍。 口号喊得震天响，行动跟不上就是一阵风！ 落地、落地、落地！ 说说看 落实核安全文化，你会怎么做？ 说说看 采购怎么做？ 生产怎么做？ 物流怎么做？ 质检怎么做？ 销售怎么做？ 质保怎么做？ 技术怎么做？ 工艺怎么做？ 总结 “安全第一、质量第一”，对于核电企业，“安全”永远是我们的“安身之基，立命之本” ，没有安全，就没有一切。而质量是核电建设的根本，没有质量，就不可能有安全。对于每个参与核电工程的建设者来说，安全和质量就是我们的切身利益和事业的基础，就是我们的职业道德的核心，就是我们对子孙后代所负的责任；如果我们不能在实践中履行“安全第一、质量第一”的承诺，我们将可能成为历史的罪人。 《道德经》云：“合抱之木生于毫末，九层之台起于垒土，千里之行始于足下，民之从事，常于几成而败之，慎终如始，则无败事”。让我们坚定信心，脚踏实地，从我做起，从每一个细节做起，力争实现“零缺陷”，让我们的安全和质量成为行业的旗帜！ 考试 考试要求： 1、独立作答，保持安静； 2、字迹清晰，易于辨识； 3、严禁交头接耳，相互抄袭； 落实核安全文化我们要怎么做？ 养成核安全文化的正确思维习惯 正确思维习惯之一：除非证明是安全的，否则我们就认为是有问题的 正确思维习惯之二：过程保证结果 正确思维习惯之三：细节决定成败 正确思维习惯之四：警惕“无知者最无畏“ 正确思维习惯之五：学会唯物辩证地看待问题 正确思维习惯之七：不要迷信专家 正确思维习惯之六：预防为主 正确思维习惯之八：没有最好，只有更好 推进防人因失误工具运用 每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误； 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡； 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的； 80％的飞行事故是机长失误造成； 核电站报告的事故中75％都是人因失误造成。 人因失误背景 推进防人因失误工具运用 事件模型 物 管 理 缺 欠 不安全状态 不安全动作 起 因 物 施 害 物 事故 行为人 从人和物两个系列考虑而避免事故是常规的预防思路。 推进防人因失误工具运用 任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。 但是： 导致人犯错的两个因素： 熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态…… 推进防人因失误工具运用 人因失误类型 推进防人因失误工具运用 失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中 减少技能型失误，请使用STAR Skill-Based Error 技能型失误：“日常环境中的日常工作” 无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误 推进防人因失误工具运用 当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果（滚盘、吊运） 规则型失误的三大类有： 不恰当的程序（“程序”本身的问题