呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)讲解PPT.ppt

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013） GRADE 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP)是重症医学科（ICU）内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者的病死率增加，严重影响重症患者的预后。 定义与流行病学 诊断 预防 治疗 定义 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机、拔管48小时内 新发生的肺炎 定义 流行病学 国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％。在我国，VAP发病率在4.7％～55.8％或(8.4～49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％～51.6％。 流行病学 机械通气时间延长5.4~14.5d ICU留治时间延长6.1~17.6d 住院时间延长11~12.5d 在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院。 诊断 临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 CPIS 临床诊断 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38 ℃或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 微生物学诊断 气道分泌物涂片检查 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬。 疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。 推荐： 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C) 气道分泌物涂片检查 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬。 疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。 推荐： 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C) 感染的生物标志物 CRP：感染性疾病的诊断特异性低。 PCT：敏感性低，目前无证据支持PCT有助于VAP诊断。在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期。 人可溶性髓系细胞触发受体sTREM-1研究结果差异较大，尚未能在临床推广使用。 1，3-β—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)尚需更多的证据支持。 感染和定植的鉴别分析 感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现。 下气道分泌物定量培养：ETA≥105 CFU／ml，PSB≥103CFU／ml，或BAL≥104 CFU/ml可考虑为致病菌。 若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。 血培养和胸腔积液的培养 血培养：诊断菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。 胸腔积液的培养：研究尚少。 CPIS 2011年发表的评价CPIS在VAP诊断中作用的Meta分析，共收录了13篇文献，大部分以支气管肺泡灌洗液定量培养作为诊断标准，2篇文章与病理结果对比，1篇文章与PSB定量培养结果对比，结果显示，CPIS诊断VAP的敏感性为65％(95％CI61％～69％)，特异性为64％(95％CI 60％～67％)，诊断OR值为4.85(95％CI 2.42～9.71)，曲线下面积为0.748(95％CI 0.65～0.85)，CPlS在VAP的诊断强度属于中等。 VAP的发病机制 预防 与器械相关的预防措施 与操作相关的预防措施 药物预防 集束化方案（ventilator care bundles, VCB） 与器械相关的预防措施 呼吸机清洁与消毒 呼吸回路的更换 湿化器类型对VAP发生的影响 HMEs的更换 细菌过滤器 吸痰装置及更换频率 纤维支气管镜 近年的RCT研究分别比较了使用加热湿化器(heated humidifiers，HHs)／热湿交换器(heat and moistureexchangers，HMEs)，2d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换) ，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病