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江苏省医院电子病历系统评价标准与细则 吴蓓华 参照文件 卫生部《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《病历书写基本规范》 《电子病历基本规范（试行）》 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》 《电子病历系统功能规范（试行）》 江苏省 《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》 电子病历系统定义 是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 参与标准制定专业委员会 医院病案管理委员会 医院质量管理委员会 医院信息管理委员会 评价标准的侧重点 等级医院评价指标体系的侧重点： 1、有没有HIS、LIS、PACS、医生工作站、合理用药、办公自动化、电子图书馆、网站等系统。 2、各系统实现的功能。 3、各系统在医院的应用。 电子病历评价标准的侧重点 1、国际、国内、行业数据标准和规范管理 2、电子病历系统应用的流程管理。 3、各系统应用的关联。 4、应用过程和结果的质量控制。 5、电子病历基础管理。 国际、国内、行业数据标准和规范 4-1-1疾病分类代码（ICD—10）、手术分类编码（ICD-9 CM-3）、检查检验项目、影像项目分类与代码等符合规范要求。 4-1-2 使用物质设备、耗材分类与代码 数据字典 2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。 2-2-2 电子病历录入应当使用中文和医学术语，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。 电子病历记录时间 4-2-1记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录日期使用阿拉伯数字记录。 病历书写流程：流程管理 2-2-1支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核。 3-1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。 4-2-3能按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病历进行自动或手动归档。 4-4-1 电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。 4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。 门诊、住院医嘱流程管理 2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理 3-9-1 门急诊电子病历项目齐全，内容完整，合格率达标；实行录入患者诊断信息后方能进行医嘱处理。 LIS系统流程管理 4-7-1医院检验仪器联网；检验标本使用条形码管理，包括标本采集、转运、上机检验 4-7-2检验数据自动采集或直接录入，检验结果审核。标本采取、收集、检验、发报告时具有提示查对功能。异常结果具有预警功能。 4-7-4及时、准确向临床反馈检验结果报告信息；提供既往检验结果查询；有阳性结果提示和历史数据等比对功能。 PACS系统 流程管理 4-8-2预约登记、分诊：自动获取病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。 4-8-3提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告，生成检查报告，支持二级医师审核。 各系统应用的关联基本功能要求： 2-1-1建有门（急）诊、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共享。 2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。 病历录入的数据共享要求 2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性和正确性。 2-2-5门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。 病案首页要求 3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。 电子病历系统的基本功能 电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础