急性冠脉综合征现代诊治-洪志斌.ppt

急性冠状动脉综合征 ——现代诊断与治疗 天水市第一人民医院心内科 洪 志 斌 ACS的概念 ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。 1. 不稳定型心绞痛 2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 3. ST段抬高的急性心肌梗死 ACS的病理生理基础 稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多，炎症细胞较少 ACS的病理生理基础 不稳定斑块 亦称易损斑块。 特点：脂质含量多，约占总体积的40%以上，纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性细胞较多，易于破裂 ACS的病理生理基础 急性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 ACS的病理生理基础 急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI ACS的病理生理基础 急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高 ACS危险度分层 为什么要进行危险度分层？ 由于缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可能的冠心病患者，发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者 为什么要进行危险度分层？ 评估危险性有助于： 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） 2、治疗方法选择（药物、介入或手术治疗） 3、评价患者的预后 如何进行危险度分层 1.所有胸部不适的患者，应确定CAD引起的急性缺血的可能性 2.胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 如何进行危险度分层 3.进行性胸痛患者即刻（10min内）做18导联ECG 患者病死率随ST段抬高的心电图导联数增加而增高 如患者伴有下列任何一项 女性、高龄（＞70岁）、既往心肌梗死、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者 如何进行危险度分层 4. 所有表现为缺血性胸痛的患者，均应测定血清心肌标记物。 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关 肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大 STEMI的诊断和处理 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：如短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 明确鉴别诊断 例如： 1、ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 2、缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 3、心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 4、还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等 STEMI的处理 A、一般处理 1. 吸氧、持续心电、血压监测； 2. 建立静脉通路； 3. 卧位休息； 4. 充分镇痛：硝酸甘油5-10mg片舌下含服， 可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注 射或2.5~5mg静注，必要时重复； 5. 保持大便通畅； 6. 饮食少量多餐，清淡为主； B、再灌注治疗 1、溶栓治疗： 溶栓治疗适应症： ① ST段在两个或两个以上相邻导联抬高（胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1 mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁 B、再灌注治疗 溶栓治疗适应症： ② ST段抬高，年龄≥75岁权衡利弊后可考虑溶栓治疗。 ③ ST段抬高，发病时间12-24小时，在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者仍可考虑溶栓治疗。 B、再灌注治疗 溶栓治疗适应症： ④高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞ 110mmHg，血压降低至150 / 90 mmHg时再进行溶栓治疗。这类患者若有条件应考虑直接行PCI。 B、再灌注治疗 溶栓治疗的禁忌症： ①任何时