急性冠脉综合征诊治质量控制标准急性心肌梗死诊治疗解读.ppt

* Greatest emphasis is to be placed on the delivery of reperfusion therapy to the individual patient as rapidly as possible. * 关于抽吸血栓 对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 抗血小板治疗 直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5- 7天 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated 关于IIb/IIIa受体拮抗剂 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 直接 PCI时GPI疗效和安全性 Stone G: Circulation 2008;118:538-51 直接PCI时冠脉内Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online) 4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。 抗凝治疗 抗凝治疗 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated 长期抗凝治疗 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B) DES与BMS的比较 Stone G: Circulation 2008;118:538-51 7RCT (n=2357) Violini R et al. JACC 2010;55:810 无MACE, TLR,TVR实际生存率 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 直接PCI时支架的选择 直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) 国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南 直接PCI时支架的选择 直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C) 质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定 ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013 STEMI并发症处理 心力衰竭 (心源性休克) 机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 (心包压塞) 尽可能早期使用IABP，必要时ECMO 各种心律失常(及时纠正) 4.2.2 住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。 STEMI住院后初始处理 抗心肌缺血治疗 β阻滞剂 (24 h) - 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 - STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴 (β阻滞剂应用需个体化) 抗心肌缺血治疗 硝酸酯类: STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用 STEMI其他治疗 ACEI (24 h)；(不能耐受者，用ARB) 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG (并发症时) 出院前评价 临床症状