急性冠脉综合症-的介入治疗.ppt

成功率高，90~95% 降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EF STEMI介入治疗的优点 纤溶治疗还是有创性治疗？ 如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可 溶栓 PK 急诊介入 溶栓时间窗 ≤3h PCI ≥3h ＜12h STEMI 胸痛症状发作后12h内 有PCI条件的医院 无PCI条件的医院 3h—12h 3h 立即转院 溶栓 失败 成功 直接PCI 挽救PCI 24h内能行PCI 24h不能行PCI 溶栓后PCI 择期PCI STEMI治疗流程 直接PCI: 对所有发病12h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死 相关血管(IRA)称为直接PCI，对于STEMI患者直接PCI是最 有效降低死亡率的治疗。 尤其是发病3h以内患者，如需延迟PCI而患者无榕栓禁忌 证则应立即行静脉溶栓治疗。 对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级 的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择PCI。 指 征 推荐类别 证据水平 证 据 来 源 所有STEMI发病12h内,D-to-B时间90min内,有经验的术者和团队 I A PAMI,GUSTO, PRAGUE, DANAMI 溶栓禁忌证患者 I C 发病3h的患者更趋首选PCI I C 心源性休克,年龄75岁,MI发病36h,休克18h I B SHOCK 有选择的年龄75岁心源性休克,MI发病36h,休克18h,权衡利弊后可考虑PCI Ⅱa B Dauerman 发病12-24h,仍有缺血证据,或有心功能障碍,血流动力学不稳定,或严重心律失常 Ⅱa C 患者血流动力学稳定时,不推荐直接PCI干预非梗死相关动脉 Ⅲ C 发病12h无症状,血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCI Ⅲ C 常规支架置入 I A Suryapranata, PAMISTENT,Stone STEMI患者直接PCI推荐指征 转运PCI: 主要适用于患者所处的医院无行直接 PCI 的条件， 而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但 发病已 3 h，尤其为较大范围 MI和(或)血液动力 学不稳定的患者。在我国转运PCI更应提倡，使PCI 惠及更多的患者。(Ⅰ类推荐，证据水平B) 补救PCI: 补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对 IRA所行的 PCI。 溶栓剂输入后45-60min患者胸痛无缓解和心电图示ST 段无回落临床提示溶栓失败。 补救PCI对STEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、 心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。 补救PCI有较高的血栓和出血的风险。 指 征 推荐类别 证据水平 证 据 来 源 溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血症状或表现 I B King, Gershlick 合并心原性休克，年龄75岁、发病36h、休克18h I B Gershlick, MERLIN 发病12h合并心力衰竭或肺水肿 I B Gershlick, MERLIN 年龄75岁心原性休克，MI发病36 h，休克18h，权衡利弊后可考虑补救PCI Ⅱa B Dauerman 血液动力学或心电不稳定 Ⅱa C STEMl补救PCI的推荐指征 易化PCI: 易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用 血栓溶解药物。 以ASSENT4 为代表的临床研究结果表明，易化PCI 结果劣于直接 PCI。 因此，目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行 易化PCI的策略(Ⅲ类推荐，证据水平B)。 NSTEMI/UA的治疗 NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！ 二、非ST段抬高ACS: 首先进行危险分层 这类患者PCI指征要建立在危险分层基础上。 (1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min， 濒临 MI 表现。 (2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段 显著压低(注2 mm) 持续不恢复或范围扩大。 (3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭 或心源性休克表现。 (4)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。 极高危患者(符合以下1项或多项): (1)心肌生物标志物升高。 (2)心电图有 ST 段压低(