急性肾损伤---慢性肾脏病的常见原因.ppt

HUS 治疗原则 AKI处理：早期透析或床旁血液滤过治疗 避免输血小板，除非＜20×109伴有活动性出血 营养支持治疗 控制高血压 血浆置换、血浆输注可用于非典型HUS 抗凝、抗血小板、免疫球蛋白等均无确切疗效 Thrombotic thrombocytopenic purpura TTP 临床特点 微血管性溶血性贫血 血小板减少性紫癜与出血倾向 肾脏损害 神经精神异常 一过性、反复性、多样性与多变性 发热 TTP 治疗原则 血浆输注或血浆置换 激素 前列腺素和抗血小板制剂：防止血小板聚集 妊娠相关的TMA TTP HUS HELLP综合征 Hemolysis，elevated levels of liver enzymes and low platelet count 血小板计数↓、LDH↑、破碎RBC TMA 妊娠前2/3 神经症状 正常抗凝血酶III 正常转氨酶 妊娠后1/3 高血压 抗凝血酶III下降 转氨酶升高 蛋白尿 产后6月内 严重高血压 血肌酐升高 严重先兆子痫 HELLP综合征 HUS TTP 1.血浆置换、推迟分娩 2.分娩可作为补救方案 1.分娩 2.分娩后48-72小时不 恢复可用血浆治疗 血浆置换 降血压 治疗肾衰竭 多预后良好 如分娩及时多预后良好 多遗留肾脏损害 HELLP综合征 诊断 溶血：破碎RBC，LDH≥600u/L ALT or AST＞70u/L PLT＜10万/mm3 治疗 终止妊娠是唯一选择：5%无效 肼苯哒嗪/双肼苯哒嗪：首选降压药 硫酸镁：惊厥、抽搐 透析-ARF PLT＜2万/mm3，可输注血小板 分娩后48-72小时无效，血浆置换 肿瘤溶解综合征? 发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤 特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常 严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤 AKI治疗原则 原发病和病因治疗 控制休克、感染、清除坏死组织 纠正低血容量 原发疾病治疗 支持、对症 维持全身水、电解质、酸碱平衡 肾脏替代治疗 并发症治疗 肾替代治疗 肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征 肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征 谢谢 * * 诊断思路--是急性还是慢性 短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高 慢性肾脏疾病或系统疾病史 夜尿增多 双肾体积缩小/肾实质变薄 指甲肌酐水平增高 贫血 血钙降低/血磷增高 AKI CKD 无 有 B超诊断评价 AKI表现为肾脏偏小或肾实质偏薄 先天性肾发育不良或老年肾 少数中草药所致肾损害 CKD表现为肾脏大 多囊肾 肾淀粉样变病 糖尿病肾病早期 瘤细胞浸润 肾脏大小正常时 诊断价值难以评价 12.8 mm 角蛋白 氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖 指甲肌酐 正常成人 3.42 ?0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 ?0.05mm/月 0.1mm/天 3.5 ~ 4.2月 血清肌酐增高-指甲肌酐正常：AKI 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CKD 鉴别AKI/CKD各项指标的评价 病史： 85%短（如果可靠），可供参考 贫血：有例外，可供参考 夜尿：影响因素多，不可靠 血钙、血磷水平：有例外，只供参考 肾脏大小：符合率90%以上 指甲肌酐：符合率85%以上 AKI诊断思路 肾衰竭 慢性肾衰竭 急性肾衰竭 肾前性 肾后性 肾间质性 肾小球性 肾血管性 肾小管性 肾性 是哪一类AKI AKI 双侧尿路结石或前列腺肥大 盆腔脏器肿瘤或手术历史 突发完全无尿或间歇性无尿 B超或影像学证实 有 肾后性AKI 具有导致肾缺血的明确病因 体位性低血压或尿量减少 尿诊断指数符合肾前性变化 BUN/Scr增高不成比例 补液或利尿试验后尿量增加 无 有 肾前性AKI 肾实质性AKI 无 AKI的肾活检指征 AKI原因不明或无法用单一疾病解释 临床表现符合ATN，但少尿期2周或肾功能持续不恢复 怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不充分 临床怀疑重症肾小球疾病导致AKI 在慢性肾脏病基础上肾功能