肝豆状核变性的诊治.ppt

* * * 非铜蓝蛋 白结合的铜的准确性取决于血清铜及铜蓝蛋白测量方法的准 确性，故其在诊断方面的价值有限，但是非铜蓝蛋白结合的 铜在评估药物疗效及监测患者依从性方面起着重要作用。国 内指南没有提到这个指标在疾病诊断及治疗随访中的作用， 可能是由于计算的繁琐及不同医院检测标准不同所致。 放射性核素铜渗入试验：在诊断困难的情况下，如wilson病铜蓝蛋白正常，杂合子有基因缺陷，其他疾病伴随因而有k-f环，肝、尿铜都增加，而又不充许肝穿刺活检时，可用此试验。口服“cu 2mg，于1、2、4、24、48h，测血清核素活力，正常人口服后1～2h出现高数，以后下降，随后用64cu参与铜蓝蛋白合成而释放至血液，在48h内缓慢上升，wilson病时，起始1～2h出现高峰，但下降后，64cu很少或根本不能参与铜蓝蛋白合成，因而血清放射活性不再加升。 * * * 绝大多数WD患者 为复合杂合突变，多达500余种，且大多数致病突 变极为罕见或仅存在于单个家系，更为诡异的是， 同样基因型患者如单卵双胎可有不同的临床表 型，表明其他修饰基因或环境因素对于基因型表 达有影响，如饮食习惯所致铜摄入量不同和个体 处理铜超载能力的差异等。故选择基因检查时， 首先应注意同时检测父母亲血样，有助于突变结 果的解析。其次，即使获得基因分析的阳性结果， 仍然需要全面进行临床表型的评估。 六、诊断和治疗 (二)、驱铜及阻止铜吸收的药物 主要有两大类药物，一是络合剂，能强力促进体内铜离子排出，如青霉胺、二巯丙磺酸钠(DMPS)、二巯丁二酸钠(Na-DMS)、 二 巯 丁 二 酸 (DMSA)等；二是阻止肠道对外源性铜的吸收，如锌剂、四硫钼酸盐。 1.D-青霉胺（PCA）：青霉素皮试阴性才可服用。剂量为75-1000mg/d，最大剂量可达2000mg/d。应从小剂量(250mg/d)开始，每3-4天递增250mg，至尿铜量较用药前明显增高或PCA总量达1000-2000mg/d为止。小儿剂量为每日20一30mg/kg。维持量成人为750-1000mg/d，儿童为600-800mg/d。应空腹服药，最好在餐前lh、餐后2h或睡前服，勿与锌剂或他药物混服。使用PCA过程中，建 议每2-4周测24h尿铜作为调整药量的指标，如多次测定24h尿铜量均为200一500ug，且症状稳定者，表示PCA用量足够，可减量或问歇用药，例如服2周停2周，或服10d停lOd。 六、诊断和治疗 2.DMPS：(1) 用法：DMPS 5mg/kg溶于5％葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴，每日1次，6d为1疗程，2个疗程之间休息1-2d，连续注射6～10个疗程。(2)不良反应主要是食 欲减退及轻度恶心、呕吐。约5%患者于治疗早期发生短暂 脑症状加重。(3)推荐用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的WD患者。 3.Na-DMS和DMSA：(1)用法：Na-DMS既往常规静脉注射用药，近年药源困难，可选用DMSA胶囊口服，此药可与PCA交替用，作为长期维持治疗。(2)不良反应主要是胃肠 道和过敏等，约55%患者于治疗早期发生短暂脑症状加重。(3)推荐用于有轻-中度肝损害以及神经和精神症状的WD患者。 六、诊断和治疗 4.曲恩汀：又名三乙撑四胺、triene。国外指南推荐曲恩汀的治疗剂量为900～2700 mg/d，分2～3次口服，维持治疗900～1500 mg/d。儿 童用量为20 mg/kg/d，分为2～3次口服。建议饭 前1 h或饭后3 h服用。本药价格昂贵，药源困难，迄今在国内仍未有销售。 5.锌制剂：常用有硫酸锌(25mg/片)、醋酸锌、葡萄糖酸锌（70mg/片）、 甘草锌等。(1)用法：成人剂量为150mg/d(以锌元素计)，分3次口服；5岁以下50mg/d，分2次口服；5-15岁75mg/d，分3次口服。在餐后1h服药以避免食物影响其吸收，尽量少食粗纤维以及含大量植物酸的食物。如单用锌剂治疗WD，则24h尿铜量少于125ug提示治疗量已满意。(2)不良反应：锌剂副反应较小，主要有胃肠道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清胆固醇紊乱等。 对胎儿无致畸作用。(3)锌剂对WD的疗效确切、价廉、药 源充足、副作用少，近年已成为治疗下列类型WD的首选药物之一：症状前患者、儿童肝型(只有持续转氨酶增高) 患者、妊娠患者、不能耐受PCA治疗者以及WD各型的维持治疗。锌剂的缺点是起效慢(4～6个月)，严重病例不宜首选。 六、诊断和治疗 6.四硫钼酸盐(TM)：能促进体内的金属铜较快排出，改善WD的症状与PCA相当，副作用则比PCA少得多。本药在国外仍未商品化，至今国内未有使用的经验。推荐用于脑型患者的早期治疗归。 7.中药治疗：大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等由于具有利尿及排铜作用而对WD有