痛风性关节炎全解.ppt

痛风急性期降尿酸药物的应用 迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出： 降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始 。 如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。 若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药 但是，美国ACR痛风指南2012 首次提出： 在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。 即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。 这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。 * 痛风急性期治疗 用药原则： 及早、足量使用，见效后逐渐减停 用药方式： 秋水仙碱：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。 非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。 糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。 用药原则： 36小时内开始药物治疗 用药方式： 秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直至症状完全消失（12小时内最大剂量不超过1.8mg，每日最大剂量不可超过0.6mg/两次）；若病人在14天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者糖皮质激素。 NSAIDs：足量用药，直到症状消失。 糖皮质激素：口服泼尼松每天0.5mg/kg，处方期间足量使用5-10天；或足量2-5天后减量使用7-10天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。 原发性痛风指南 ACR指南 * 痛风缓解期和慢性痛风的治疗 改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分 重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、2型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要部分 避免长期应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物 * 合理饮水与碱化尿液 国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水的必要性。 强调：每日饮水应在2000 ml以上，以保持尿量。 同时，将尿pH维持在6.2--6.9范围最为适宜。 碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。 * 痛风及高尿酸血症需长期用药（ARC） 对于有以下症状或条件之一的，建议长期用药： 预防持续的痛风发作/症状（体检时有≥1个痛风结节） 持续的定期尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在明显的痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要持续所有管理治疗（包括降尿酸治疗），必须保持血尿酸＜6mg/dL （360μmol/L）；如有结石出现需要控制在5mg/dL （300μmol/L）内 * 降尿酸治疗 抑制尿酸生成药： 黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） -别嘌醇 -非布索坦（非布司他） 促尿酸排泄药： -丙磺舒 -苯溴马隆 尿酸酶 * 别嘌醇 * 别嘌醇 起始剂量≤100mg/d，中、重度CKD应从50mg/d开始，逐渐加量，直到达到治疗目标（治疗效果的评判及保证患者病情长期稳定），维持剂量可超过300mg/d。注意：瘙痒、皮疹、肌酶增高、药疹（亚洲人群）。 如单一的XOI不能达到治疗目标，可以联合使用一种促进尿酸排泄药物（丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦，不包括磺吡酮和苯溴马隆）。 ACR指南中，在中国广泛使用的苯溴马隆未被推荐。引起严重的药疹，肝功能损害相对少见。 别嘌醇相关的严重药疹与HLA—B*5801密切相关已经得到肯定。2008年，台湾就已经发布指令，在服用别嘌醇前须进行HLA-B*5801检测。 有痛风石患者通常使用别嘌醇，以降低由肾的尿酸负荷。 * 肾功能不全 对于Ccr≤30ml/min的肾功能不全患者，即使肾功能低下，小剂量联合使用苯溴马隆（25-50mg/d）和别嘌醇（50-100mg/d）也是有效的。 非布司他，对于轻中度肾功能不全的患者，不需要减量使用。 * * 促尿酸排泄药 主要通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，从而降低尿酸。 适用于尿素产生过剩型，慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，急性尿酸性肾病禁用。 由于药物使用过程中有更多的尿酸从肾脏排出，碱化尿酸可增加尿酸的溶解量，所以强调促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性，从而可防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。 在美国，使用最广泛的是丙磺舒和苯磺唑酮，在其他国家较多使用苯溴马隆。 * * 尿酸酶 人类缺少尿酸酶，无法将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿