常见的护理诊断.pptx

一、营养失调：低于机体需要量 【定义】 个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．低于理想体重的20%以上。 2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。 3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。 次要依据 1．有摄人量不足的因素存在。 2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。 【相关因素】 1．病理生理因素 ①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等； ②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。 2．治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。 3．情境因素 ①营养知识缺乏； ②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等； ③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。 4．年龄因素 ①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。②青年人有神经性厌食、节食过度。③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。 二、体液不足 【定义】 个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．经口或其他途径进液量不足。 2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。 3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。 次要依据 1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。 2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。 3．静脉充盈度下降。 【相关因素】 1．病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。 2．治疗因素 鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。 3．情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。 4．年龄因素。 三、体温过高 【定义】 个体体温高于正常范围状态。 【诊断依据】 主要依据 体温在正常范围以上。 次要依据 1．皮肤潮红、触摸发热。 2．心率、呼吸频率增快。 3．可有抽搐或惊厥发生。 【 相关因素】 1．病理生理因素 各种感染性疾病及非感染性疾病。 2．治疗因素 药物或麻醉影响散热过程，体温升高。 3．情境因素 在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。 4．年龄因素 未成熟儿。 四、便秘 【定义】 个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．排便次数每周少于3次。 2．排干、硬，成形便。 次要依据 主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。 【相关因素】 1．病理生理因素 感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。 2．治疗因素 腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。 3．情境因素 活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。 4．年龄因素 儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。 五、腹泻 【定义】 个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。 【诊断依据】 主要依据 排便次数增多(3 次/d小时 松散、水样便)。 次要依据 腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。 【相关因素】 1．病理生理因素 胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。 2．治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。 3．情境因素 饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。 4．年龄因素 婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。 六、进食自理缺陷 【定义】 个体因各种原因进食活动能力受损的状态。 【诊断依据】 个体不能将食物送人口腔。 【相关因素】 1. 病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。 2. 治疗因素 进食活动受限的治疗措施。 3. 情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。 4. 年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。 七、活动无耐力 【定义】 个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．活动中出现头晕、呼吸困难。 2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。 3．自述疲乏、无力或虚弱。 次要依据 1．面色苍白或发绀。 2．意识模糊、眩晕。 3．心电图改变。 【相关因素】 1．病理生理因素 （1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。 （2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。 2．治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加。 3．情境因素 长期卧床，久坐性或惰性生活方式