强心药临床应用.pptVIP

* 非洋地黄类正性肌力药 （2）磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 作用机制： 除能抑制磷酸二酯酶外，尚能抑制Na+—K+—ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，抑制Ca2+与载体结合而减少Ca2+外流，以及Na+促进肌浆网释放Ca2+而产生正性肌力作用。 具有正性肌力和扩张外周血管的作用。 能明显改善心衰患者的血液动力学，不影响心率。适用于常规治疗或β受体激动剂无效的重症心衰。 * 非洋地黄类正性肌力药 米力农增强心肌收缩力是氨力农的10-20倍，作用时间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力学参数。 氨力农(amrinone)：短期静脉注射用于治疗急性心衰，静脉首次剂量为0．5-1．0mg／kg，5－10分钟缓注，继以5－10mg/kg/min静脉滴注，连用7-10天。但应注意长期应用副作用大，不宜选用。 　米力农(mirinone)：有口服和静脉两种剂型，但均宜短使用。小儿用量每日为1.0mg／kg，分3-4次口服，静脉首次剂量25mg／kg，10分钟以后0．25-0．5mg/kg/min静滴，维持24－48小时，或停药16小时后改为口服。 * 非洋地黄类正性肌力药 本类药物短期应用对改善心衰症状有确实效果，但显著增加心衰患者的死亡率，不适于长期应用。 * 非洋地黄类正性肌力药 （3）钙增敏剂 左西孟旦 作用机制： 不直接增加心肌细胞内的钙离子浓度或增加肌钙蛋白和与Ca2+的亲和力，而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白C（Tnc）与Ca2+结合后，原肌凝蛋白的分子构象发生改变，横桥与细肌丝结合，肌丝出现扭动，心肌纤维收缩。 还能抑制心脏的磷酸二酯酶（主要是磷酸二酯酶III）的活性，产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用：使cAMP降解受阻，细胞内cAMP的含量上升，促进钙通道膜蛋白磷酸化，Ca2+内流增加，心肌收缩得到加强。 直接作用于心肌细胞内收缩蛋白，增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，使能量和氧的消耗维持在正常或接近正常水平；不影响电生理，心律失常和猝死的危险性低，可用于急性心衰，特别是有肺水肿征象者。 * 总 结 1.洋地黄类正性肌力药物 用于慢性收缩功能不全，可以改善症状,但不能改善预后。 2.非洋地黄类正性肌力药物 主要应用于急性心力衰竭，仅短期用于严重难治性心力衰竭病人作为稳定血液动力学的过渡。短期经静脉使用可暂时改善血流动力学参数与临床症状，但可明显增加死亡风险，使预后恶化。 3.洋地黄类药物是唯一不增加病人死亡率的正性变力性药物，并且它是正性变力性药物中此作用最弱的药物，又是唯一不激活交感，反而兴奋迷走的药物。 * 血管扩张药 根据对动静脉的不同作用强度可分为三分组： 扩张静脉为主：硝酸甘油 扩张小动脉为主：酚妥拉明 均衡扩张小动脉和静脉：硝普钠 * 依据药物作用部位和机制分类 * 作用部位和机制 药品 交感神经节阻滞作用 咪噻芬 中枢性α2受体兴奋药 可乐定 阻滞外周血管α受体阻断 氯丙嗪、氟哌利多、酚妥拉明 直接血管平滑肌松弛 硝普钠、硝酸甘油、NO、前列腺素、肼苯哒嗪等 钙通道阻滞药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、尼卡地平等 血管紧张素转移酶抑制药 卡托普利 通过中枢和外周双重作用 乌拉地尔 传统的正性肌力作用学说认为,洋地黄通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性而致心肌细胞内钙增加,促使心肌收缩力增强。随着分子生物学研究的深入,关于洋地黄治疗心衰作用机制的学说也渐呈多样。神经内分泌学说认为,洋地黄通过抑制中枢神经系统的交感传出,减少肾素分泌,增强心肺压力感受器的敏感性等神经内分泌机制而改善心脏收缩功能。近年又提出内源性调节因子学说:类强心苷的内源性调节因子主要通过以下两方面起作用;一方面通过促钠利尿激素调节细胞外离子流,另一方面通过抑制循环Na+-K+-ATP酶来调节外周血管阻力。 洋地黄类正性肌力药 正性肌力作用机制： 1）主要抑制心肌细胞上的Na+-K+ATP酶，使细胞内[Na+]升高，[K+]降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内[Ca2+]升高而使心肌收缩力增强。　　 2）电生理作用一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最明显。大剂量时可提高心房，交界区及心室的自律性，当血钾过低时，容易发生各种快速性心律失常。 　　3）治疗量时对正常心率影响小，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全可显著减慢心率。心功能不全时由于反射性交感神经活性增高，心率加快。用洋地黄后心输出量增加，反射性兴奋迷走神经，从而抑制窦房结使心率减慢。减慢心率的另一机制，是