《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿.pptVIP

《河北省病历书写规范细则》解析 医务科 张 杰 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 门（急）诊病历书写内容及要求 (一)门诊病历首页示例 姓名：王×× 性别：男 出生年月日：1985-5-2 民族：汉 职业：工人 婚姻：未婚 工作单位：保定市钢铁厂 住 址：保定市裕华东路××号 药物过敏史：无 门（急）诊病历书写内容及要求 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门诊病历书写基本要求 3、门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 门诊病历示例 急诊留观病历书写内容及要求 急诊留观病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院病案首页 新旧病历书写规范的变化 书写基本要求 病历修改的新要求 书写病历人员资质及签名的新要求 注意 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 等级医院评审标准中对病历中相关诊疗、手术人员资质要求。 知情告知的范围和新要求。 告知范围 病情变化时，如病危病重的告知 各种手术、有创操作的告知；变更手术方式的告知；在手术、有创操作、变更手术方式前应签署知情同意书 麻醉方式、风险等内容的告知 特殊治疗、特殊检查的告知 贵重药品、高值耗材的告知 输血及血液制品的告知 拒绝检查、治疗的告知 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其他事项的告知 部分知情同意书格式 告知方式 口头告知，病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。 书面告知，病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。 公共场所的统一告知，将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知 告知对象 患者本人 患者的监护人 委托代理人 授权委托书示例 近亲属或关系人 医疗机构负责人或被授权的负责人 告知对象详解 知情告知的范围和新要求 手术知情同意书 等级医院评审中对手术知情同意要求 等级医院评审中对手术知情同意要求 输血治疗知情同意书 等级医院评审中对输血知情同意的规定 等级医院评审中对输血知情同意的规定 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（重）知情同意书 入院记录书写规范及要求 第二十九条中第11项关于辅助检查的阐述 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期 。 入院记录书写规范及要求 辅 助 检 查 血常规 （ 2005-9-1 ，××医院，检查号： ×× ） ：血红蛋 白 90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%