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乳腺癌放射治疗的新进展 新疆医科大学附属肿瘤医院 成芳 早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 疗 乳腺癌发病率上升 死亡率已开始下降 （美国、英国、加拿大） 乳腺癌治疗的展望（Veronesi V.） 越来越重视病人的生活质量 从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗 （一）适度手术代替毁损性手术 1. 全乳切除术不断地减少；保乳治疗 不断地增加 2. 区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转 移的病人。 （二）放射治疗靶向性更强，照射范围不断地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大野照射；部分乳腺照射即将成为现实 （三）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物的有效率来决定，用强度适中的治疗来代替高剂量化疗。 随着对乳腺癌病理和生物学特性研究的深入，乳腺癌的治疗较前已取得较大的发展。 第一是 原发肿瘤的切除范围以及区域淋巴结清扫的范围都在逐渐减小； 第二是 随保乳手术的增加，乳房照射着明显增加，但对于区域淋巴引流区的照射指征趋于更严格，由于适形调强等精确放疗技术的应用，放疗对正常组织的损伤，特别是对心脏和肺组织的损伤明显减轻； 第三是 化疗的指征明显较前放宽 ，特别对于以往NO的不主张化疗的病人，现在认为对高危组患者也应行化疗； 第四是 内分泌治疗趋于更加合理，特别是二线内分泌治疗药物的应用； 第五是 肿瘤标记物于指导治疗和估测预后的关系更加明确； 第六是 癌基因治疗的研究已进入临床试验阶段，并已取得了满意的结果。 对于选择的乳腺癌病人，放射治疗可以提高局部控制率和增加存活率已得到证实，但就放疗指征的选择和放射野的设计，既哪些病人接受放疗有益，照射野应包括哪些区域仍未达到一致共识。 当前保乳手术在欧美等发达国家约占50-60%，在国内约占10-25%，其增加的原因 其一 是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广泛接受，大手术切除不是提高治愈率的关键； 其二 是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手术创造了条件； 其三 是患者对存活质量的要求增加； 其四 是先进的放疗设备和放疗技术以及有效的化疗药物的应用为保乳手术保驾护航； 其五 是国内外大量临床资料证实了保乳治疗的疗效。 某院比较了156例保乳手术加放疗病人的5年存活率为89%，较根治术者87%疗效不差，但病人的存活质量以及社会心态和家庭感情均明显优于根治术。 保乳手术的选择指征取决于以下三个方面： 其一 是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和位置； 其二 是病人因素，包括病人的意愿和选择，乳房体积大小，病人的经济状况以及能否密切随访； 其三 是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠，有无以往胸部放疗史以及有无血管胶原性疾病等。 保乳手术后由于乳房照射时会对下方的心脏和肺组织产生损伤，所以对定位和照射技术的要求越来越严格。 一、乳腺放疗定位技术： 病人仰卧在CT模拟机或X线模拟机床上，下垫一乳腺定位拖架，依据人长轴方面调整角度，使胸骨呈水平位置。目前最常用的是CT模拟定位技术。 照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨上野不照射时），下界位于乳腺组织下2cm，内界位于胸骨中线（内乳野不行照射时），外界位于腋中线，扫描时在内外界中点各放一铅丝，在扫描时得到以下数据①内切线角②外切线角③等中心点位置④野间距⑤移床位置，并把扫描参数输入治疗计划系统，计算后得到理想的放疗计划。 二.照射技术： 1.乳腺切线照射技术： 采用4-6MvX线，把照射野的下半野挡住以减小偏射线对心脏和肺组织的损伤，根据乳腺组织的弧度和治疗计划系统要求，加适当角度的楔形板，常规分割，1.8-2.0Gy/次，5次/周，切线野总量46-50Gy. 2.适形调强照射技术 随着放疗设备和放疗技术的不断发展，放射线每一射束强度的调整已成为可能，适形调强放疗的特点是先决定最佳的治疗计划，在由计算机确定实现该计划的治疗参数，包括射束方向，数目，能量等，最后支配加速器照射。 适形调强放疗的优点是照射野的形状能够完全和靶区的实际形状相吻合，能够把高剂量:放射线投照到靶区而靶区周围的敏感组织受照计量最小，其最大受益是减少了肺，心脏及冠状动脉的损伤。图1为常规照射技术与适形调强技术计量分不的比较。 IMRT与常规放疗肺照受量的比较 3．乳腺象限调强照射技术： 对于肿瘤体积小，无广泛微小钙化而且低度恶性病人，绝大多数临床失败发生在肿瘤位于的同一象限内，所以有人提出对上述病人在局部切除术后行象限照射或部分乳腺照射，其初步的临床结果已得到证实。该技术在保证疗效的前提下，又明显地减轻了放射损伤，有利于病人的功能和美容。图2为象限调强的三维计量分布。 保乳术后瘤床追加计量照射 Holland等人报道，当肿瘤直径2cm,