长庆“3.30”一氧化碳中毒事故案例分析.ppt

目录 一、事故单位简介 二、事故经过 三、事故原因分析 四、事故处理 五、事故教训和防范措施 长庆石油勘探局 长庆石油勘探局 庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司 “3·30”一氧化碳中毒事故案例分析 庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司（简称盛源公司）是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为长庆石油勘探局集体资产投资管理中心持股19.62%，井下技术作业处职工持股80.38%。试油171队是该公司下属基层队，从事试油（气)业务，事故发生在6机组。 一、事故单位简介 勘探局集体资产 投资管理中心 19.62% 井下技术作业处职工持股80.38% 2005年3月29日，试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8，甲方地质方案要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。 二、事故经过 TY-102射孔枪 射孔前，副司钻王×主持召开班前会，会议记录内容如下： 二、事故经过 1、该井施工技术交底； 2、该井位于庄62－22井附近，可能会有有毒气体产生，射孔时甚至会产生井涌或井喷，井口装有防喷器，发现异常立即关防喷器，若电缆未起出，紧急情况下可切断电缆，抢装井口； 3、副队长兼技术员慕×和试油工张×24小时坐岗观察，准备好防毒面具，射孔时用检测仪进行监测，做好记录； 4、下高能气体压裂钻具开始时要慢，保持平稳。 16时30分，射孔结束，21时53分，高能气体压裂成功。23时，慕×叫试油工王×、马×、张×、郭×、左×五人做抽汲准备。 二、事故经过 23时40分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕×安排王×、左×在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马×在井口配合开关闸门。 第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王×进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。 第二次打开闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王×又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。 二、事故经过 罐内铁梯 左×在罐上呼叫王×，没有回应，立即呼救，马×和慕×佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。 二、事故经过 硫化氢气体过滤罐 苗×立即拨打120，同时驻井质量监督张×向监督公司汇报，左×与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左×从后罐口进入罐内，用绳子绑住马×救出。为便于抢救，司钻王×用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王×和慕×。3月30日凌晨1时20分将3人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3人均为一氧化碳中毒死亡。 二、事故经过 被拖倒的大罐 慕×：男，38岁，1992年7月毕业参加工作，2003年被盛源公司聘为副队长兼技术员。 王×：男，32岁，1994年参加工作，从1997年至今在试油171队任副司钻。 马×：男，23岁，2002年7月录为劳务合同工，一直在试油171队任试油工至今。 死者情况 计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王×、慕×、马×中毒死亡。 1、直接原因 三、事故原因分析 由此进入大罐 （1）高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。 2、间接原因 三、事故原因分析 大量CO气体 2、间接原因 （2）水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失。 三、事故原因分析 水龙带与计量罐之间连接的由壬 2、间接原因 （3）在未对大罐进行气体检测的情况下，员工违章进罐作业。 三、事故原因分析 （4）出现险情后，错误佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。 2、间接原因 三、事故原因分析 错误佩戴 应当佩戴 （1）没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。 3、管理原因 三、事故原因分析 （2）设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。 3、管理原因 三、事故原因分析 大罐口无水龙 带连接由壬 （3）基层干部违章指挥。 3、管理原因 三、事故原因分析 违章进入大罐施工 （4）对员工培训不到位。 3、管理原因 三、事故原因分析 依据甘肃省“3.30”事故调查组的调查报告和有关规定，对4名处级干部、4名科级干部和8名基层管理人员、操作人员进行了事故责任追究。 （四）事故处理情况 从事故原因分析鱼刺图来看，暴露出过程失控，管理缺位。 五、事故教训和防范措施 五、事故教训和防范措施 环境 盲目救援，缺乏 应急救援知识 违章作业 人 设备 安全意