脓毒症指南解读及研究进展2017.ppt

Sepsis的诊断标准 指标 标准 一般指标 发热（中心体温＞38.3 ℃）或低温（中心体温＜36.0 ℃） 心率＞90 次/min或＞同年龄段正常心率＋2个标准差 气促 意识改变 明显水肿或液体正平衡（＞20 ml/kg 超过24 h） 高血糖症（血糖＞7.7 mmol）而无糖尿病史 炎症反应参数 白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L） 白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L） 白细胞计数正常,但幼稚白细胞＞10% 血浆CRP＞正常值＋2个标准差 前降钙素＞正常值＋2个标准差 血流动力学参数 低血压〔收缩压＜90 mmHg,平均动脉压＜70mmHg,或成人收缩压下降＞40mmHg,或按年龄下降＞2 个标准差〕 器官功能障碍指标 低氧血症（PaO2/FiO2＜300 mm Hg） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L 的渗透浓度至少2h） 肌酐增加＞0.5mg/dl 凝血异常（国际标准化比率＞1.5 或活化部分凝血活酶时间＞60s） 腹胀（肠鸣音消失） 血小板减少症（血小板计数＜100×109/L） 高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L或70mmol/L） 组织灌流参数 高乳酸血症（＞1mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长(＞2s)或皮肤出现花斑 符合感染参数的2项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿） 严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准 严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ： 1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h） 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2200） 6.肌酐176.8umol/L 7.胆红素34.2umol/L 8.PLT10W 9.凝血功能障碍（INR1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 SSC：巴塞罗那宣言 Phase 1 Phase 2 Phase 3 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25% 指南采用新GRADE分级系统 推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 证据 A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究） B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究） C（完成良好、设对照的观察性及队列研究） D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 指南的主要特点 本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。 内 容 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血制品的使用 肾脏替代治疗 血糖控制 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养 第一部分 严重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗 第三部分 中医药治疗 早期复苏 推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥?4?mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏（EGDT） 。 （等级： 1C ? 1B） 　　　a）中心静脉压（CVP）8–12mmHg b）平均动脉压（MAP）≥65mmHg c）尿量≥0.5mL·kg·时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）≥ 70%或65%。 EGDT流程 中心静脉插管、动脉插管 如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg 如果MAP65mmHg或90mmHg，使用血管活性药物， 直至MAP达到65～90mmHg 如果ScvO270%，输注浓缩红细胞至Hct30%， 如果 ScvO2仍70%，注射正性肌力药直至ScvO270%