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成都中医药大学附属医院/四川省中医院 县级骨干学员进修申请表 姓 名 性别 年龄 照片（盖章） 学 历 民族 政治面貌 职 称 职务 工作年限 进修专业（按专业目录名称填写） 1. 2. 选送单位及详细地址 （请注明医院等级） 医院办公室联系人及电话 联系电话（手机） 电子邮箱（必填） 医师执业证书编码（必填） 执业类别 身份证号码 是否熟练电脑 服装大小 □XXL □XL □L □M □S 教育 经历 起止时间 毕业学校 学习专业 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位及从事工作 职务 进 修 目 的 本人从 事专业 现有业 务水平 （请注明现工作形式主要是门诊还是住院部） 选送单 位意见 单位（盖章） 年 月 日 接受单位审查意见 科 室 科室负责人签字： 年 月 日 继 教 部 继续教育部盖章 年 月 日 备注 1.完善以上资料，凭此申请报到。 2.进修专业请按照成都中医药大学附属医院招生科室目录名称填写，否则不予受理。 3.进修培训以专科临床培训为主，不接收单纯门诊进修。 4.请用正楷字或电子版形式填写以上各栏，要求字迹清楚，内容真实。 5.随此表还需提供本人毕业证、医师执业证书、身份证复印件。 6.此表培训当次有效。