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分叉病变的介入治疗术式选择PCI of Bifurcation Lesions 李淑梅 吉林大学第二医院心血管诊疗中心 分叉病变治疗存在问题 分叉病变占介入病例的8%-15% 斑块的移位和病变的弹性回缩 主支和边支的直径不一致，边支和主支的成角（T/Y) 目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高 分叉病变支架植入术后再狭窄率高 分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难 分叉病变的类型 Lefevre、MEDIAN的分型 单个支架或二个支架? A) 如果分支血管的开口部位或其附近有明显的病变，其血管直径足够大，从安全性和PCI的疗效来考虑应该置入两个支架。 B) 在其他情况下，应置入一个支架 后评价 当前，大家公认和使用的分叉病变治疗策略是分支血 管 Provisional支架术。然而仍有许多分支血管其解剖 结构（直径较大，病变较为弥漫）需要置入两个支架。 分支血管的保护与放置支架 并非所有分支血管同等重要! 根据以下情况实施分支血管保护和支架植入 分支血管大小与分布区域 分支血管开口病变与病变程度 分支与主支成角程度 分支血管闭塞率 分叉病变常见的介入术式 T支架及改良T支架 优点：技术容易完成。 缺点: 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。 先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架 改良T支架 裤裙支架术(culotte stenting) 定义：主支和边支全部支架，两支架近端重叠，又称为裤裙法（Trousers-stent）。主支置入支架、边支球囊扩张后有闭塞危险者采用该方法，通过主支支架置入支架于边支，Culotte方法是其中之一种法，近端支架环型重叠。 适用范围：（1）分叉角度30°-90°、甚至大于90°的分叉病变；（2）分叉病变只计划置入一个支架，但边支严重夹层、闭塞。 裤裙支架术(culotte stenting) 裙裤支架（culottes stent ） 优点:适合于任何角度的分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。 缺点:分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。 挤压支架（crush stent) 优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。 缺点:由于有2层支架金 属，导丝和球囊再次通 过较困难，操作复杂， 支架贴壁不良。 挤压支架术(Crashing stent): V型支架植入术 适合于分叉病变位于接近开口的血管近端，例如位于左主干的分叉病变，并且左主干短或无病变。理想夹角90°。 V支架也适合于其他部位的分叉病变，近段无病变或无须支架。 Y 、V型支架植入术 对吻支架术(kissing stents) 概念：每一分支置入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中间形成一金属脊，必须同时置入两个支架。 适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较大，分叉角度小于70°。 评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时释放等特点。V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支管腔直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再进入较为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使用两个支架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。 病例1(Case 1) 男性，75岁。 不稳定心绞痛病史6个月，加重1周， 既往有高血压病、糖尿病病史。降压治疗未达标。 病例1(Case 1) 8F EBU 4.0 指引导管 0.014BMW导丝、 0.014ATW导丝Maverick 2.5×20mm 球囊×2 ，10atm 15s扩张左主干、前降支开口 3.0×28mm Cypher 支架回旋支开口 2.75×13 mm Cypher 支架 病例1(Case 1) 病例1(Case 1) 病例1(Case 1) 病例1(Case 1) 病例1(Case 1) 病例1(Case 1) 病例2(Case 2) 女性，68岁。不稳定心绞痛病史1个月。 既往高血压、糖尿病病史。 7F JL 4.0 指引导管 0.014BMW导丝Maverick 2.5×20mm 球囊 ×2 ，10atm 15s扩张前降支 2.75×28mm Cypher 支架对角支 2.75×28 mm Cypher 支架 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 病例2(Case 2) 对于此例患者，你选择如何治疗 A 主支血管置入支架，分支血管球囊扩张 B 主支血管置入支架，分支血管同时置入支架 C 在药物涂层支架时代，裸支架是否可用于分叉病