家长准许表-UM-SJTUJointInstitute-上海交通大学.doc

上海交通大学密西根学院冬季项目学生/家长协议书 申请者姓名: _________________________________________________________________ 申请者学号: _________________________________________________________________ 参与项目: FORMCHECKBOX 德国柏林 FORMCHECKBOX 西班牙 FORMCHECKBOX 澳大利亚 FORMCHECKBOX 美国 本认同书是上海交通大学密西根学院，海外游学项目------冬季项目，学生参与者及其家长协议的一部分。在此请明确，学生参与者只有在上海交通大学密西根学院国际项目办公室收到此认同书以后才被允许参加此冬季项目。在下方签署姓名者将表示认同： 当参与本次冬季项目的学生由于非上海交通大学密西根学院（以下简称“学院”）疏忽造成的意外事故，战争，自然灾害，疾病，瘟疫，恐怖袭击或当地政府限令及规章制度等遭受伤害，死亡，损失时，不追究学院，海外游学项目------冬季项目及雇员，以及国外任何对此冬季项目负责的学校的责任。 由于参与学生个人不当行为，过失或者疏忽招致的欠款或债务，其中包括由此引起的必要律师及法庭费用，将不由学院及海外游学丰富项目------冬季项目雇员承担，由该学生或其家长承担。 当学生参与者在该冬季项目中，遇医疗紧急事故时，授予学院，海外游学丰富项目------冬季项目及其雇员，职工寻找必要的医疗场所或药物治疗的权利，并不追究学院，海外游学丰富项目------冬季项目及其雇员，职工，负责人对于此行为的责任，并在该冬季项目结束时偿还所有由此产生的直接相关费用。 学生参加该冬季项目期间，遵守由学院海外游学为了保证该项目成功进行以及项目参与团队和个人的福利而制定并控制的合理标准及要求。 当参与学生未能遵守上述条款中的标准及要求时，其冬季项目参与将被中止，并且任何已付项目费用将不被退回，所有的返程交通费用将由该学生或其家长承担。 学生参与者自行承担在单独旅行中及缺席该冬季项目监管活动时行为的全部责任。 接受由于特殊必要情况，对于该冬季项目，带队老师所布置任务以及日程上的变更。 当学生参与者由于各种原因在该冬季项目开始以后退出该项目时，所有已交项目费用将不被退回 当学生参与者在签署上海交通大学密西根学院冬季项目参与者合同以后由于各种原因退出该项目时，根据此退出行为造成的具体费用，参与者及其监护人最多只能收到项目费用50%的退款。 购买学院海外旅行推荐的必要的全球范围健康保险；遵循学院对于每个冬季项目参与者必须拥有适当意外和医疗保险的要求，并承担该类保险的费用；接受并支付任何必要的医疗救治引发的费用或在活动以后偿还该类已支出费用；接受学院要求的在一切可行国家中为参与学生办理的机动车碰撞和意外事故责任险；学院同时建议学生参与者办理适当保险以防物品及财产损失或者被盗。 当任何分歧产生时，根据中国法律规章制度正确执行该协议 允许学院海外游学项目------冬季项目向学生参与者监护人适当提供必要的学生信息 至学生参与者: 为了参与学院海外游学项目------冬季项目，你必须阅读并同意该认同书中的所有要求，并且有责任阅读，认真考虑学院国际项目办公室及其海外合作伙伴为你准备和提供的所有材料；你有让自己明白你所选择的项目及其安排的义务。 我已经仔细阅读了上述学生/家长认同书的内容，并同意上述条款 ________________________________________________________________________ 学生参与者签名 日期 在此我证明，我□没有□只有一名（请打勾选择其一）可以依靠的家长或者监护人。 (此项只有当学生参与者遇此陈述中情况没有或只有一名家长或监护人时才需完成) ________________________________________________________________________ 学生参与者签名 日期 至学生参与者家长/监护人: 我/我们证明我/我们是上述学生参与者的义务家长或合法监护人，我/我们已经仔细阅读并同意该认同书上述条款。我/我们明白我/我们有责任仔细阅读并思考由学院国际项目办公室准备和提供的所有材料及参与该项目的有关要求。所有该学生参与者家长/监护人必须同时在下面签名并完成下列信息。 ___________________________________ ___________________________________ 学生参与者家长/监护人签名 学生参与者家长/监护人签名 ____________