ICU患者血糖的管理.pptVIP

* ICU患者血糖的监测与管理 刘玉梅 血糖的来源和去路 血糖 3.89 ～6.11 CO2+H2O 其他糖 肝，肌糖原 脂肪，氨基酸等 肝糖原 非糖物质 食物糖 消化吸收 分解 糖异生 氧化分解 糖原合成 磷酸戊糖途径等 脂类，氨基酸代谢 血糖水平的调节 升糖激素： 胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，ＨＣＧ 降糖激素： 胰岛素(体内唯一降低血糖的激素) 胰岛素与血糖 胰腺胰岛Ｂ细胞分泌 对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织 血糖水平异常 糖代谢障碍→血糖水平紊乱 1.高血糖 （1）糖尿病：Ⅰ型，Ⅱ型，特异型糖尿病 妊娠糖尿病 （2）应激状态下的高血糖状态 2.低血糖 应激状态下发生高血糖的原因 反向调节激素产生增加 诱发炎症反应的细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗 外源性因素的作用进一步促使高血 糖的发生（激素，含糖液体） 高血糖 高血糖的危害 1.降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独 立因素影响危重症预后 2.长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网 膜病变和神经病变 3.减慢伤口愈合 4.高血糖毒性 ＩＣＵ患者血糖异常 应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗 分解代谢加速,糖异生作用加强 激活机体神经内分泌系统 致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素) 分泌异常 细胞因子大量释放和胰岛素抵抗 最佳目标血糖水平？ 是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？ 什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？ 血糖控制 --强化胰岛素治疗 研究表明：尽管将血糖控制在80~110 mg/dL (4.4~6.1 mmol/L)最佳 但是与高血糖比较，目标为血糖 ＜150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善预后 无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率 1.稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患 者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 2.所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值 3.由手指测得的低血糖水平应谨慎，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值 最佳目标血糖水平 大样本国际随机实验显示：在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/dl的目标血糖水平相比 ，10mmol/dl及以下的血糖水平能降低死亡率 推建目标血糖水平为10mmol/dl及以下 小结 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L） 低血糖危害更大，应避免低血糖的发生 血糖监测和血糖控制 常规测纸片法 化验室用血清法 监测血糖值 初期频繁监测血糖(每30~60min) 血糖稳定后定期监测(每4h) 控制血糖的方法： 持续输注胰岛素和葡萄糖 微量泵持续泵入普通胰岛素 基础治疗? 生理盐水50 ml+胰岛素50 u，其含量为1U /ml，使用微量泵泵入,泵入速率1 ml/h即1U /h 调整方法? 入院时同时送检实验室血糖及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗 肠外营养? 补充胰岛素按常规剂量 （1：4~6），再根据患者血糖水平调整比例 血糖控制 要求在12～24h内使血糖达到控制目标 血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次 起始剂量4～6U/ h 血糖以每小时4～6mmol/ L 速度下降 如果2 h 血糖不能满意下降, 提示患者对胰岛素敏感性下降, 胰岛素剂量宜加倍至10～12U/ h 若血糖下降速度过快, 则根据情况减少胰岛素的泵入 初始血糖值30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再静脉泵入 应用肠内营养的患者 以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度 血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（如：瑞代） 行CRRT的患者 CRRT可影响血糖水平 选用无糖配方的置换液 CRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖 恢复三餐饮食的患者 危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波动较小 而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 可以按0. 4～1. 0 U/ kg 给予胰岛素总量 40 %～50 %作为胰岛素基础量;或者按0. 2 U/ kg 胰岛素作为基础量 余下50～60 %按早、中、晚各1/ 3 ,于3 餐前以追加剂量的形式输入皮下 胰岛素输入方案：血糖目标80–150 mg/dL（4.4~8.3mmol/dl）