“爱之天使公益基金”资助申请表.doc

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “爱之天使公益基金”资助申请表 PAGE PAGE 4 “爱之天使公益基金”资助申请表 申请人5寸近期生活照片 申请人5寸近期生活照片 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 委托人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区红十字爱之天使基金办公室 地址：乌鲁木齐市延安路773号 邮编：830049 电话：0991-2565287 0991-7968012 网址： 申 报 须 知 1、本资助申请表由“爱之天使公益基金”管理委员会办公室（以下简称管委会办公室）制作，解释权归管委会办公室； 2、该项目救助范围为中晚期初治、无手术指征、只适合放疗、贫困的全疆宫颈鳞癌、经定点医院多学科专家讨论后符合治疗方案患者。 3、患者的所有申报资料由患者或委托人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4、爱之天使公益基金资助为一次性资助，最多可享受两万元资助，同一申请人获得一次资助后，基金办公室将不再接受重复申请； 5、本申报表的递交并不代表已经获得医疗救助； 6、管委会办公室负责所有申报资料的审核和审批工作； 7、得到管委会办公室审批资助的患者资助款的拨付由管委会办公室统一协调负责； 8、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，管委会公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 9、“爱之天使公益基金”只在治疗费用上予以资助，不能承担治疗效果、风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院和家属双方自行解决。 10、此申请材料如有需要请自行备份，一经递交不予退回。 11、所有得到医疗资助的患者及委托人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料； 12、所有得到医疗资助的患者及委托人均有责任和义务配合管委会办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者/委托人签字（按手印）： 年 月 日 申请资助登记表 患者姓名 民族 其 它 病 症 家 庭 成 员 情 况 姓 名 年龄 与患者关系 身 份 证 号 工作或学习单位 家庭 状况 户籍性质 A、农业 B、非农业 家庭人口数 年总收入 劳动力人口数 家庭经济收入来源 家庭经济支出情况 家庭困难情况自述 （可另附页） 患者医疗简述 确 诊 医 院 确 诊 时 间 合作医疗保险 A、有 B、无 医保报销比例 家庭所在地村委会或居委会贫困证明 （盖章） 负责人： 联系电话： 年 月 日 县级以上红会审核意见 （盖章） 负责人： 联系电话： 年 月 日 定点医院多学科专家讨论意见 （盖章） 负责人： 联系电话： 年 月 日 项目办公室审核意见 （盖章） 负责人： 联系电话： 年 月 日 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 1、申请人及委托人户口簿和身份证复印件。 2、申请人必威体育精装版病情诊断证明原件，必威体育精装版彩色图文病理报告单复印件（加盖复印章） 3、贫困证明材料（低保、军烈属等家庭、孤儿及因残、病、突发事件等导致贫困的家庭，需提供相应的证明或证件复印件。 4、以上材料附后，与本申请表一起申报，有需留存的资料请自行复印备份。 要求： 1、黑色签字笔书写； 2、委托人不会写字者可找人代写，但申报须知页委托人必须按手印； 3、家庭困难情况自述栏尽量填写详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因；