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件號： 請在粗框範圍內填寫，若不夠使用，可再翻面空白處填寫慈濟大學【學生宿舍】
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基本資料
班 級
姓 名
學 號
電子信箱
聯絡電話
聯絡地址
時 間
年 月 日 時 分
反應地點
學務處單位
□校本部男生宿舍 □校本部女生宿舍 □生輔組
□人社院男生宿舍 □人社院女生宿舍 □其它
事 由
處理情形
(由行政單位
填寫)
第一聯 學務處辦理聯
反應學生
學 號
姓 名
生輔組
收件單位
收件人姓名
收件單位
件 號
收件時間
第二聯 學生收執聯
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