出院主要诊断的选择原则与实例评析.ppt

考察方法 C级 查阅：编码员《编码技能水平考试合格证书》 查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训计划、教材、培训与考核记录 B级 查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪评价的记录 查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核记录 A级 查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高 访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度，如何获取技术支持。 实地访视：病案管理信息系统的编码模块 诊断书写基本要求 诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化 如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码 每行只能填写一个独立的诊断 如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能填写在主要诊断栏 二、主要诊断选择原则 2、主要诊断： ⑴患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 顺序 ： 先主要，后次要 先严重，后轻微 先本科，后别科 先病因，后症状 先临床表现，后外部原因 主要诊断选择实例分析 例1 主要诊断 ： 左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损 （？） 其他诊断： 左肱骨转移性肿瘤术后 右肺鳞癌脑、肝转移？ 肺部感染 2型糖尿病 高血压病3级 极高危 肥胖 脑出血后遗症期 重度骨质疏松腰4椎体压缩性骨折 …… （死亡） 例2 主要诊断： 头面部皮肤软组织伤 （？） 其他诊断 双肺肺炎 Ⅱ型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病 慢性心功能不全 双侧胸腔积液 低血糖症 颈前、左腕皮肤裂伤 血小板减少症 混合性休克 （死亡） 例3 主要诊断 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 其他诊断 混合性休克 右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移 脑转移瘤？ 2型糖尿病 高钙血症 电解质紊乱 肾功能不全 全身多处褥疮 肺部感染 （死亡） 例4 主要诊断 急性胃肠炎 （？） 其他诊断 右下肺炎 急性胆囊炎 双肾结石 右肾多发囊肿 前列腺增生 心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 急性循环障碍 全身衰竭 缺血缺氧性脑病 （消化内科转入ICU，死亡） 例5 主要诊断 上消化道出血：消化道肿瘤？ （？） 其他诊断 横结肠占位病变伴不全性肠梗阻 失血性贫血（重度） 吸入性肺炎 高血压病2级 极高危 电解质紊乱 胆管结石 前列腺增生 低蛋白血症 代谢性酸中毒 （消化内科，死亡） 卫生部消化内科临床路径 上消化道出血 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 十二指肠溃疡出血 胃溃疡合并出血（药物治疗） 例6 主要诊断 上消化道出血：消化性溃疡？ （？） 其他诊断 消化道肿瘤？ 慢性阻塞性肺疾病加重期 高尿酸血症 失血性贫血（极重度） 酸碱平衡紊乱 失血性休克 （消化内科，死亡） 例7 主要诊断 心源性晕厥（疾病编码：R55） （？） 其他诊断 快慢综合征 永久心脏起搏器安置术后 高血压病2级 极高危 高血压心脏损害 2型糖尿病 脑总动脉硬化 椎基底动脉供血不足 枕部皮下血肿 双颈总动脉斑块形成 肝血管瘤 胆囊结石 （心内科，出院） 例8 主要诊断 高血压病3级极高危 高血压心脏损害 心房纤颤 慢性心功能不全 心功 Ⅳ 级 （？） 其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病态窦房节综合征 永久性心脏起搏器植入术后 慢性胃炎 睡眠障碍 脑动脉供血不足 双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成 急性支气管炎