2012骨与关节化脓性感染-课件.ppt

左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。 左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。 左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。 CT和MRI： CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。 MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。 一、急性化脓性骨髓炎 椎间隙感染 致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。 感染途径有两种：①经手术器械的污染直接带入椎间隙，如椎间盘手术后感染；②经血液途径播散。皮肤粘膜或泌尿道感染都可以经血液播散至椎间盘内。以泌尿道感染最为常见，细菌系来自脊椎静脉丛的返流。 椎间隙感染 血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少见。腰椎的发病率较高。 一般起病缓慢，有发热、食欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。体征则有压痛，腰肌痉挛和活动障碍。 经过石膏、抗生素治疗后症状可缓解，一旦活动过多或停止治疗症状又加重。病程趋向慢性。 在发热期白细胞计数增高，但血沉持续增快提示病变仍处于活动。 椎间隙感染 X线表现要迟至一个月左右时才出现。分成4个阶段：①第一阶段为椎间隙变窄，②第二阶段从3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加③第三阶段为邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展。④第四阶段为椎间隙成气球样改变伴椎体侵蚀，仍可见邻近椎体密度变化 椎间隙感染 椎间隙感染 治疗 偶有发作时可以使用抗生素。反复急性发作的需手术治疗。手术时间为在两次急性发作的间歇期。术前后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，冲洗干净后取自体髂骨松质骨，咬成小粒，与抗生素粉剂混和后填充骨腔。伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨的；先在骨腔填充庆大霉素—骨水泥珠链，2周后取出，再植以自体松质骨粒。 右髋化脓性关节炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨头半脱位 化脓性关节炎 诊断 根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。 化脓性关节炎 1、早期足量抗生素 2、关节腔内注射抗生素 3、经关节镜灌洗 4、关节腔持续性灌洗 5、关节切开引流 6、持续性关节被动活动 7、如关节强直于非功能位，须行矫形手术 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 感染途径 血源性感染较多见 外伤性感染 由邻近组织病变蔓延引起 医源性 病理 炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中的巨噬细胞及非吞噬性白细胞。 前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌。 化脓性关节炎的病变过程 浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白细胞，无骨质破坏。 浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连。 脓性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显。 临床表现 浆液期：关节肿胀、疼痛，局部发热，关节微屈。活动时可引起剧烈疼痛，白细胞可增加。 浆液纤维蛋白期：比浆液期症状更严重。 脓液渗出期：周身有毒性反应，体温可高达40～41度，白细胞计数增高，关节疼痛剧烈，，红、肿、热明显。常有肌痉挛性畸形。 Ｘ线片表现 早期双侧对比，可发现患侧关节间隙增宽及软组织肿胀，中晚期可出现骨质疏松，间隙变窄等。 鉴别诊断 关节结核：最大特点是发病缓慢。 类风湿性关节炎：常对称发病，白细胞计数稍高，类风湿因子阳性。 风湿性关节炎：为游走性、多关节发病。 急性滑膜炎：激素治疗效果明显，非甾体类消炎止痛药有效。出血性滑膜炎理疗效果好。 痛风：多局限于足部远端关节，血尿酸高。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 治疗 包括： 患肢抬高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折。 全身支持疗法及对症治疗。 　慢性血源性骨髓炎 急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎； 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎 病 理 死骨形成后，骨松质逐渐被吸收并被新骨替代，而骨密质周围被吸收后脱落，周围的骨膜在成骨细胞的作用下形成新骨，将脱落坏死的骨密质包裹起来，此处的新骨不断致密、硬化。更外层，新骨不断形成包壳，有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道。其内的死骨