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新生儿机械通气中的矛盾与对策 南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿医疗中心 周晓光 新生儿机械通气中的矛盾 机械通气的治疗作用与呼吸机相关性损伤的矛盾 快频率通气改善肺通气与过度通气的矛盾 机械通气治疗呼吸衰竭与循环功能障碍的相互影响 机械通气中患儿自主呼吸与呼吸机的矛盾 机械通气中纠正低氧血症与氧中毒的矛盾 气管插管与肺部感染的矛盾 新生儿机械通气的治疗作用与呼吸机相关性损伤的矛盾 呼吸机的作用 呼吸机的治疗作用 呼吸机对机体生理功能的影响 呼吸机相关性损伤 呼吸机相关性损伤 呼吸机所致肺损伤（VILI）：机械通气高压 力、高容量肺过度牵张或氧中毒引起的肺部 急性或慢性损伤。 呼吸机相关性肺炎（VAP） 呼吸机相关性脑损伤：脑白质软化、脑室内 出血、缺血缺氧性脑损伤等。 矛盾的处理 正确把握早期干预原则 实施个性化的通气策略 实施保护性通气策略 重视机械通气中的监护与管理 重视VAP的预防与治疗 正确把握早期干预原则 在出现血气紊乱和临床呼吸衰竭前给予机械通气干预，而不必等待血气分析结果达到所谓的紊乱标准； 对早产儿和低出生体重儿更应注意早期干预。 实施个性化的通气策略 新生儿肺发育成熟度、肺功能状态及对疾 病耐受能力存在差异； 新生儿呼吸代偿能力存在差异； 新生儿原发疾病的性质、严重程度和病程 不同，其病理生理改变、临床表现及其对治疗的反应也存在很大差异。 实施保护性通气策略 采用自主呼吸或部分辅助通气模式； 低容量通气； 低压力通气； 允许性低氧血症； 允许性高碳酸血症； 脑保护策略 实施保护性通气策略 脑保护策略： 机械通气增加新生儿脑损伤风险的因素： “人机对抗”可引起脑血流的波动； MAP增加可引起静脉回流受阻； 低碳酸血症可使脑部血流减少，与脑室周围白质软化以及神经系统发育缺陷相关； 高碳酸血症增加脑部血流，有增加脑室周围－脑室内出血的危险性。 实施保护性通气策略 脑保护策略： 脑保护策略的实施 新生儿机械通气过程中应尽量利用患儿自主呼吸，使用病人触发同步通气（PTV）； 适当给予镇静剂，避免脑血流剧烈波动； 监测MV，保持PaCO2稳定，避免过快降低PaCO2； 控制肺部炎症少用或不用糖皮质激素。 重视机械通气时肺力学监测 三条曲线 流速-时间曲线 压力-时间曲线 容量-时间曲线 三个环 压力-容量环 流速-容量环 压力-流速环 重视机械通气时肺力学监测 临床意义 监测机械通气的参数是否合适 动态了解患儿肺功能的状态 观察患儿自主呼吸运动的程度 评价某些药物的治疗效果 重视VAP的防治 VAP诊断标准：满足下列两点之一即可确诊 1.体检有罗音或叩浊且有以下之一者： ①新出现脓痰 ②血培养阳性 ③气管内吸引培养分离出流行株 2.X线检查肺部有浸润、实变、空洞或胸腔积液等表现之一。 重视VAP的防治 VAP的防治 医护人员严格洗手。在检查、护理新生儿前后，必须用肥皂流水洗手； 保持病房清洁，每日空气消毒，采用紫外线、DF-医用型空气消毒机、过氧乙酸等交替联合进行； 严格无菌操作； 重视VAP的防治 VAP的防治 每日更换和消毒呼吸机管道、雾化器、复苏囊，以灭菌消毒蒸馏水作湿化液，使用一次性插管、吸痰管，新生儿喉镜片、插管钳等应当使用0.2%戊二醛浸泡或擦洗； 气管内吸痰； 定期更换气管内导管； 改变体位； 重视VAP的防治 VAP的防治 若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌药物； 提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应； 及时治疗气道闭陷、肺不张。 快频率通气改善肺通气与过度通气的矛盾与对策 矛盾的认定与矛盾的机制 采用低压力或低容量通气实施保护性通气时，由于VT减少，势必导致MV减少。 在低压力或低容量通气时，为保证有效的肺通气量，常需增加RR 来增加MV。 若RR过快，MV增加，有可能发生过度通气而引起低碳酸血症，由此导致一系列病理生理变化，在早产儿甚至引起脑白质软化等神经系统损伤。 矛盾的处理 监测MV和血气变化，逐步纠正血气紊乱； 在PIP和VT恒定的情况下，通过调节RR、TE、PEEP等，逐渐降低PaCO2，避免PaCO2降低过快而发生过度通气； 如果发生过度通气，可调慢RR，缩短TE，或提高PEEP，以增加功能残气量，提高PaCO2。 机械通气治疗呼吸衰竭与循环功能障碍的相互影响 矛盾的认定与矛盾的机制 新生儿机械通气的积极作用： 机械通气应用得当，肺通气功能改善，V/Q比值趋于正常，肺换气功能也得到改善； 继发于缺氧及CO2潴留的心功能不全得到改善；