李岩 直肠癌护理查房_Microsoft_PowerPoint_幻灯片.ppt

护理查房  ----- 直肠癌病人护理查房 普外二科 李岩 2014.7.17 病例介绍 一般资料： 姓名：李歪妮 性别：女 年龄：38岁 入院时间：2014-06-17 09:41 转入我科：2014-06-29 09:30 主诉:面黄、乏力1年 病例介绍 现病史： 1年前无明显诱因出现面黄、乏力，活动后心慌、头晕、耳鸣、四肢酸软,伴咳嗽，为阵发性单声咳，大便不成形，成糊状，每天约4次，无发热、咯痰，无恶心、呕吐，无腹痛、便血，无黄染、皮疹、关节疼痛等，发病后遂就诊于当地诊所，诊断为“贫血、结肠炎”，予肌注维生素B12及口服药物治疗9月余，效差。 病例介绍 遂就诊于当地医院： 查血常规：WBC 14.52×10^9/L Hb 39.20g/L 肝功示：ALT:3.5U/L,AST:6.1U/L,TP:65.5g/L,ALB:28.7g/L 胸部正位片示：支气管炎，上消化道造影示；咽炎，胃炎。  贫血分度 根据血红蛋白含量的不同，贫血的严重程度可分为以下四级： ①轻度：血红蛋白低限～90g/L，症状轻微。 ②中度：血红蛋白90g/L～60g/L，体力劳动后心慌气短。 ③重度：血红蛋白60g/L～30g/L，休息时已感心慌气短。 ④极度：血红蛋白＜30g/L，常合并贫血性心脏病。 病例介绍 B超示：肝回声弥漫增强，胆囊壁欠光滑，腹腔少量积液。大便培养未见霉菌，给予口服药物治疗（具体用药不详），症状无明显改善，今为求进一步诊治今来我院，门诊以“贫血待查”收入血液一科。患者自发病来，饮食可，睡眠可，大便如上述,小便正常，体重无明显变化。 病例介绍 测 T：37.2℃ P：78次/分 R：18次/分 Bp：96/60mmHg 初步诊断: 1.贫血待查： （1）缺铁性贫血？ （2）慢性病性贫血？ 2.结肠炎？ 转入记录 因“面黄乏力1年”于2014-06-17 09:41入住血液一科。行结肠镜检查提示直肠癌。 于2014-06-29 13:32时由血液一科转入我科。 查体：贫血貌.全身皮肤黏膜未见出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大.双肺呼吸音粗糙，未及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，未及病理性杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征未引出。 入院诊断：1.贫血原因待查：缺铁性贫血？慢性病贫血？2.结肠炎？ 诊疗经过：患者入院后完善必要辅助检查。贫血检查示：叶酸：4.10 ng/ml，维生素B12：326.40 pg/mL，骨髓分析报告示：骨髓有核细胞增生活跃，其中粒系占58.50%，红系占30.50%，粒红比为1.92，粒系增生活跃，比值可。红系增生活跃，比值增高，部分幼红细胞浆量少，外形不规则，偶见畸形，成熟红细胞大小不等，血红蛋白充盈可或部分欠佳。淋巴细胞比值减低。全片见巨核细胞64个，血小板成堆易见。细胞内铁3%，细胞外铁阴性,诊断混合型营养不良性贫血,给予造血原料等应用,同时输血以纠正贫血，针对病因学检查行结肠镜检查提示直肠癌，请我科医师会诊，同意转入我科治疗。 目前情况：查体:体型消瘦。智力障碍，答非所问。轻度贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹部检查无异常。双下肢无水肿.肛诊距肛缘6cm可触及直肠肿物下端，质硬，轻压痛。拔除指套血染。 B超示：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 诊断：1.直肠癌；2.混合型营养不良性贫血；3.智障 2014.07.05 07:52入手术室在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”术毕于18:30回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T：36℃ P：94次/分 R：21次/分 Bp：107/68mmHg，给予一级护理，禁食水，持续胃肠减压,吸氧3升/分,2根腹腔引流管、肛管、尿管均通畅分别接无菌引流袋并妥善固定，心电监护示波窦性心律，律齐，测Bp qh,测cvp q12h,测血糖q6h，已告知患者吸氧注意事项及引流管护理，已行术后指导。 癌