化学品危险性分类鉴定申请表.doc

浙江省化工产品质量检验站有限公司(浙江省化工研究院化工产品检测中心) QF-004(Ⅵ)-2014 化学品危险性分类鉴定申请表 样品编号：WH 样品名称* 样品别名 样品英文名称 样品生产厂家* 申请鉴定单位* 样品数量* 样品批号 样品状态描述 规格型号等级 抽样单位 抽样日期 抽样地点 样品封条 鉴定目的* □工商登记 □邮寄 □其他（需说明）： 完成时间* □2个工作日 □5个工作日 报告份数 份 交付方式* □自取 □特快专递 □邮寄 费 用 元 分子式或结构式* 样品组成及含量* 样品主要理化性质及用途 毒理数据（大、小鼠口服LD50） 主要危险性 联系人* 邮 编 申请鉴定单位（公章）*： 联系电话* 传 真 电子信箱 手 机 联系地址* 委托方代表签名： 承检方代表签名： 年 月 日 年 月 日 备注：（如有特殊说明，请在此注明） 敬告：申请鉴定单位应对本“鉴定申请表”逐栏认真填写(带*号项为必填项)，并对填写内容的真实性、可靠性负责，且保证生产产品与送鉴样品一致，否则自行承担相应的法律责任。 送 检 须 知 各送检单位： 化学品危险性鉴定责任重大，影响面广。为了做好化学品危险性鉴定工作，现将有关事项说明如下： 送检单位应详细填写《鉴定申请表》，如实说明，对于物化性质及主要危险性说明，应以数据为准，不得以模棱两可或主观臆测的文字进行表述，并加盖送样单位公章。 送检样品量为200克（固体）或200毫升（液体），样品袋（或瓶）上应标明样品名称及送检单位名称。 送检单位应尽可能提供送检样品的“产品安全性能数据单”（英文“Material Safety Data Sheet”简称“MSDS”）。 为了强化有关项目技术数据的鉴定，对于有不明确或有疑问的数据（如大、小鼠口服毒性数据LD50等，注：LD50为致半数实验动物死亡的剂量），本中心有权要求另行检测，所涉及的费用由送检方承担。 送检单位应保证送检样品与生产产品一致，保证所提供的《鉴定申请表》以及MSDS内容的真实性、可靠性，否则自行承担相应的法律责任。 送检单位如无法履行上述事项，恕本中心将无法接受所送样品。 送检费用：化学品危险性分类(2015版化学品名录)1500元，时间为五个工作日，加快另收加快费，若需邮寄报告，则加付20元。 工作时间：周一到周五（8:30~16:30）。 浙江省化工产品质量检验站有限公司 地址:杭州市天目山路387号 邮政编码：310023 电话:（057181182370 传真:（0571 联系人：郑育欢/来明霞 户名：浙江省化工产品质量检验站有限公司 帐号：020101040019111 开户银行：农行杭州市城西支行