内淋巴囊 迷路手术.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * 内淋巴囊手术(endolymphatic sac surgery，ESS) 内淋巴囊解剖 位于骨迷路后外侧的后颅窝硬脑膜之中，对调节迷路压力起重要作用。内淋巴管和内淋巴囊系统是单一管性结构，由2mm长的单腔管和由相互连通的管、池和滤泡构成的复合结构（淋巴囊）构成。内淋巴囊近端部分在前庭导水管内，为骨内部分，内淋巴囊骨外部分位于前庭导水管外口外的远侧。 内淋巴囊解剖 内淋巴囊解剖 内淋巴囊手术历史 1927年法国人Portman创建内淋巴囊减压术 1954年Yamakawa和Naito对手术做了改进， 在内淋巴囊和脑脊液之问进行分流 William House利用手术显微镜和现代耳科技术，使手术更安全，并在切开引流处放置Tenon管以确保其开放。 内淋巴囊手术历史 1966年，Shea将Teflon引流条置于内淋巴囊和乳突腔之间。 瑞典的Stahle(1975)和美国的Arenberg (1976)首次置入“内耳活瓣”，在内淋巴囊里放入硅树脂单向活瓣，并延伸到乳突腔。 Paparella和Hanson在内淋巴囊和乳突腔之间放置T形硅胶管支架。 1987年，Brackmann和Nissen报道了内淋巴囊蛛网膜下腔分流和乳突腔分流两种手术效果之间无统计学差别。 ? 内淋巴囊手术历史 七、八十年来，内淋巴囊手术方法已达10余种，其基本类型有两种： 内淋巴囊减压术； 内淋巴囊分流术(与乳突或蛛网膜下腔分流) ? 手术适应症 ①单侧耳鸣，低频听力损失30dB以下，发作眩晕型梅尼埃病，保守治疗无效； ②难治性梅尼埃病患者，系统性药物治疗无效； ③双耳梅尼埃病患者。 梅尼埃病内淋巴囊减压术基础 1927年Guild ：内淋巴囊是内淋巴引流的部位 1938年Hallpike ：梅尼埃病的病理形态学特征为膜迷路积水 1943年Altmann ：内淋巴的产生和吸收出现问题就会导梅尼埃病 1967年 Kimura ：内耳积水的动物模型 手术禁忌证 ①患耳为唯一听力耳者(慎用)； ②中晚期患者，听力丧失严重，甘油试验阴性者； ③严重内耳畸形，Mondini畸形、大前庭水管 综合征等； ④中耳有炎症患者 ? 手术方法 完成乳突轮廓化，磨出水平半规管和后半规管轮廓 在后半规管后下、Donaldson线下方和乙状窦之前区域打开后颅窝脑板，显露内淋巴囊，即可减压 若切开内淋巴囊，放置硅胶片或管，使内淋巴囊和乳突或蛛网膜下腔相通，即为引流术 最后是鼓膜置管，以便进行中耳腔抽吸和促进中耳腔通气，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起症状反复 ? 手术要点 ①内淋巴囊定位是完成手术的关键，内淋巴囊通常位于后半规管后下，找到内淋巴管的出口即可找到内淋巴囊，呈灰白色，较正常脑膜组织厚； ②乳突气化不良和乙状窦前位使窦前间隙狭窄很常见：应彻底切除乳突，同时行乙状窦减压，以暴露内淋巴囊； ③严格控制骨面渗血，防止术后血性渗出物填 满乳突腔，引发纤维化，影响手术疗效。 ? 手术并发作 ①感音神经性听力损失（术中损伤半规管或术后发生迷路感染）； ②面瘫（术中损伤面神经乳突段）； ③脑膜损伤； ④脑脊液耳漏； ⑤乙状窦损伤； ⑥颈静脉球损伤； ⑦脑膜炎； ⑧颅内血肿。 ? 手术效果 ① Telischi报告234例内淋巴囊手术，随访10年以上，63％仅行一次手术即获长期疗效，13％曾再次行分流术，4％行两次以上分流术，余20％因分流术无效而行其它手术 ②Gialloli报道454例内淋巴囊手术病例中，65％以及26例唯一有听力耳手术病人取得了良好的远期效果。 ③卢永德报告手术24例，随访3年，眩晕控制率达80％，但听力有进行性减退趋势；王正敏和张玉梅报告67例，眩晕好转率79．2。 迷路切除术（labyrinthectomy） 手术原则 迷路切除术的原则：完全清除患侧所有前庭外周感觉器的感受上皮，以及支配该感受器的外周神经纤维，以阻断患侧前庭神经冲动信号的传入，达到治愈眩晕的目的，通过中枢代偿作用，达到消除眩晕症状的目的。 手术路径 目前术式有两种： 外耳道径路迷路切除术 乳突径路迷路切除术 外耳道径路迷路切除术 （1）耳道内切口，暴露中耳腔：行耳道内切口，分离鼓膜耳道皮瓣，进入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓环和外耳道后上方部分骨质，暴露前庭窗区和圆窗区 （2）打开前庭，清除病变：切断镫骨肌，分离砧镫关节，用钩针摘除镫骨。如砧骨长脚影响操作，可先将砧骨或砧骨长脚切除。用吸引器对准前庭窗吸引迷路内积脓及膜迷路。再将钩针伸入前庭，去除椭圆囊、球囊及其他内耳膜性碎片。 外耳道径路迷路切除术 （3）用微型电钻磨除前庭窗和圆窗之间鼓岬的骨质。先在两窗前部磨