淄博市基本医疗保险医疗康复项目.doc

PAGE PAGE 5 附件1 淄博市基本医疗保险医疗康复项目 ? 序号 项目名称 限定支付范围 备注 1 运动疗法 限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。 每次不少于45分钟 2 偏瘫肢体 综合训练 1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 ? 3 脑瘫肢体 综合训练 限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 ? 4 截瘫肢体 综合训练 1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 ? 5 作业疗法 限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 每次不少于45分钟 6 认知知觉功 能障碍训练 限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。 ? 7 言语训练 限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 每次不少于30分钟 8 吞咽功能 障碍训练 限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。 ? 9 日常生活 能力评定 限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。 ? 附件2 淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表 姓 名 　 性别 　 年龄 　 病案号 身份证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 疾病诊断 　 ICD-10疾病分类编码 　 医疗康复治疗的理由 　 　经治医生（签名）： 年 月 日 协议康复医疗机构意见： 医疗康复专家确认组意见： 医保经办机构意见： 　 (盖章） 　 （盖章） （盖章） 年 月 日 　 年 月 日 　 年 月 日 填表须知： 1、填完此表上报材料时，需同时提供身份证复印件1张及相关病历复印件1份。 2、医疗康复治疗的理由：包括参保人所患疾病病情描述、治疗经过、需要做的康复项目以及预期达到的治疗目的等。 附件3 淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书 姓 名 　 性别 　 年龄 　 病案号 身份证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 疾病诊断 　 ICD-10疾病分类编码 　 医疗康复治疗的理由 　 医疗康复治疗的起止时间 从 年 月 日至 年 月 日 共计 天 申 请 的 康复项 目 偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □ 运动疗法 □ 认知知觉功能障碍训练 □ 作业疗法 □ 吞咽功能障碍训练 □ 言语训练 □ 日常生活能力评定 □ 　 　经治医生（签名）： 年 月 日 协议康复医疗机构意见： 医疗康复专家确认组意见： 医保经办机构意见： （盖章） 　 (盖章） （盖章） 年 月 日 　 年 月 日 　 年 月 日 填表须知： 1、对超过规定支付时限的参保人员，应由协议康复医疗机构评估并填写《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》，经医疗康复专家确认组确认后可适当延长（脑瘫按该项目限定支付规定执行）。 2、经治医生应在住院病历上详细记载康复诊疗的项目名称、康复次数、天数及疗效等情况，规范填写《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》，以备核查，对不符合规定发生的康复医疗费，医保基金将不予支付。 附件4 淄博市基本医疗保险医疗康复备案表 姓 名 　 性别 　 年龄 　 病案号 身份证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 疾病诊断 　 ICD-10疾病分类编码 　 医疗康复治疗的理由 　 医疗康复治疗的起止时间 从 年 月 日至 年 月 日 共计 天 申 请 的 康复项 目 偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □ 运动疗法 □ 认知知觉功能障碍训练 □ 作业疗法 □ 吞咽功能障碍训练 □ 言语训练 □ 日常生活能力评定 □ 　 　经治医生（签名）：