母婴保健技术服务人员资质认证申请表+示范文本.doc

母婴保健技术服务人员资质认证申请表 XXX 申请人姓名 如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等 申请母婴保 健技术服务 申请不同项目分别填写 资质认证项目 XXX保健院 执业机构名称 申请时间 X年X月X日 四 川 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。 2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。 3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。 表1技术人员简况 姓 名 ×× 性别 × 年龄 照 片 工作单位 ××保健院 学 历 与申报内容相关学历 毕业医学院校 ×× 所学专业 技术专科 ××（与职称证一致） 技术职称 与母婴保健相关 目前从事专业岗位 实际从事工作岗位 工作年限 相关工作年限 本人工作简历 与申报母婴保健技术服务认证相关内容。 相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况 ×年×月×日—×年×月×日到××单位参加××培训,考核合格 （与申报母婴保健技术服务认证相关内容） 表2 审查意见 医疗 保健 机构 审查 意见 同意申报XXX项目 负责人： （公章） 年 月 日 省级 卫生 行政 部门 审批 意见 负责人： （公章） 年 月 日 备注