前列腺癌治疗进展..ppt

腹腔镜在前列腺癌手术中的应用 1992年开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP) 2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP 欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP 随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别 LRP对前列腺尖部的切除、 性神经保留及尿道吻合等 更具有优势 腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路 适应症与开放性手术相同： -肿瘤局限于前列腺包膜内（T1～T2期） -PSA20ng/ml -Gleason评分7 -前列腺重量80g -患者年龄小于70岁 有腹盆腔手术及放疗史和肥胖患者手术难度增加 手术入路： -经腹腔途径和经腹膜外途径 腹腔镜前列腺癌根治术的合并症和预后因素 术中合并症:直结肠、膀胱、输尿管和髂静脉等损伤，总发生率为4% 术后合并症:吻合口瘘、出血、输尿管积水、肠梗阻等，总发生率20.7% 预后因素: Guillonneau 等总结1000例LRP的预后因素主要为 ―术前PSA值 ―Gleason评分 ―肿瘤切缘阳性 机器人腹腔镜前列腺癌根治术 机器人手术是信息技术、智能工程与外科操作的精美结合 术者坐在远离手术台的控制台旁，在计算机的控制下将手部动作转化成机械臂的切割、结扎、缝合等外科操作 提供放大20倍的三维空间、器械臂关节灵活、动作精细化 Menon等报道1100例机器人LRP，手术时间、失血量、导尿管留置时间、并发症和切缘阳性率均优于开放手术和经典LRP 缺点是术者需要培训 通常要经历80-100例手术训练 才能减少切缘的阳性率 LESS及NOTES技术的应用 单孔腹腔镜(LESS)前列腺癌根治术 -- 手术仅1个切口，多选择肚脐部位 -- 目前LESS前列腺癌根治术多为个案报道 自然腔道(NOTES)前列腺癌根治术 -- 经生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治术 -- 目前LESS前列腺癌根治术处于临床前期研究 美容效果好，但操作困难 -- 暴露不佳、器械干扰、缝合难度大 小 结 腹腔镜手术是21世纪外科手术的趋向 腹腔镜前列腺癌根治术有逐渐取代开放手术的趋势 腹腔镜手术对器械和设备的依赖程度较高 机器人系统操作更具优势，但价格昂贵，在我国广泛 使用尚需进展 间断内分泌治疗的概念 为什么进行间断性内分泌治疗 主要目的： 延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激素依赖性的时间，希望延长患者生存期 次要目的： 减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用 间断内分泌治疗与持续内分泌治疗的比较 患者的生存率无显著差别 生活质量更好 治疗费用更低 停药及重新治疗的标准尚待研究 高危患者是否可接受间断内分泌治疗 前列腺癌内分泌治疗的转归 辅助内分泌治疗是指根治术或放疗后，加以内分泌治疗。 适用于根治术后病理切缘阳性；术后病理淋巴结阳性等。 通过辅助内分泌治疗能否提高患者的生存率以及治疗时机的选择目前尚无定论。 4-5 辅助内分泌治疗 在雄激素缺如或低水平状态下，尚存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间。 间歇内分泌治疗适用于无法行根治术的局限前列腺癌患者、根治术或局部放疗后复发患者等。 国内常采用MAB治疗后，PSA0.2ng／mL后停药3-6个月，期间每月复查PSA，当PSA4ng／mL后开始新一轮治疗。 4-6 间歇内分泌治疗 内分泌治疗一段时间睾酮降至去势水平、PSA降至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。 AIPC ：androgen-independent prostate cancer HRPC ：hormone refractory prostate cancer 前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性 激素非依赖性前列腺癌(AIPC) 激素难治性前列腺癌(HRPC) 激素非依赖性前列腺癌 平均16个月 一线激素治疗 二线激素治疗 大多数患者开始都对去势(手术或药物)或联合雄激素阻断治疗有效，但经过中位时间14-30个月后，几乎所有患者都将逐渐发展为CRPC。 近年来随着研究的深人，对CRPC的治疗也有了新的认识，概括起来，主要包括以下几个方面。 5 去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的治疗 在CRPC的患者中，雄激素受体仍有活性，因此必须继续雄激素抑制治疗。 5-1 必须持续抑制睾酮水平 1 肾上腺素皮质激素 小剂量肾上腺皮质激素可通过负反馈抑制促肾上腺皮质激素分泌，从而降低肾上腺来源的雄激素合成。 皮质醇(泼尼松、地塞米松等)在治疗CRPC患者中应用广