讲课-心血管介入治疗并发症.pptVIP

经股动脉途径冠脉介入治疗导管室外的并发症 Approaches to vascular access 并发症应对原则 注意观察， 早期发现问题， 及时采取有效措施， 尽量减少大的心血管不良事件（mace） 思想力，行动力---凤凰台广告语 一、穿刺部位血管并发症 类型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血栓形成、急性肺动脉栓塞 原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致 1，腹膜后出血或血肿 若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血 腹膜后出血的处理： 治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处 压迫止血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道 2，假 性 动 脉 瘤 如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤 ,收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成 ◆ 由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理 ◆ 先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部60min， 然后加压包扎24-48h，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血 ◆ 经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术 ◆ 假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤 ◆ 预防的关键: 准确的股动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎 3，动-- 静 脉 瘘 穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定 诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关 , 其预防在于准确的穿刺技术 4，深静脉血栓形成和肺栓塞 ● 静脉血栓形成三要素： 静脉壁损伤 静脉血流缓慢 血液高凝状态 ● 下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 ● 诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，必要时静脉造影 5，急性肺栓塞诊断 ◆ 常被误诊心肌缺血或心肌梗死 ◆ 典型患者在冠造第2天去除腹股沟区加压包扎绷带首次下床特别是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，血压降低，心率快 ◆ 心电图可见典型但是一过性的SIQⅢTⅢ，或右束支传导阻滞，特别是I导S波出现或明显加深 ◆ 床旁超声：右房、室增大,左心房室缩小或受压，三尖瓣返流伴肺动脉压力增高 ◆ 肺动脉造影，或同位素肺通气/灌注显像可确诊，或在CT和MRI上可见明显的肺栓塞征象 二、血管迷走反射 １．发生率：3%-5% ２．临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐 ３．发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足－绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用） 1，紧急处理措施 (1) ．心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注 (2) ．血压降低(90/60mmHg)，多巴胺静注，1-2min内可重复使用, 直至血压升至90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止 (3) ．给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴 (4) ．预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡 2，预防策略与细节 　(1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定10mg肌注 　(2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激 　(3)拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护 　(4)拔管后1-2h内特别