房颤患者导管消融围术期的药物管理.ppt

房颤患者导管消融围术期的药物管理 上海长海医院心内科 曹江 ESC2010 经导管消融心房颤动中国专家共识（2009） 对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗 对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗 对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一 执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力 !!围术期处理-药物管理!! 完善消融术前检查 血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能 记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图，常规行24h动态心电图 x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大泡 超声心动图了解心腔大小(LA内径)和射血分数，评价心脏功能 完善消融术前检查 消融当天或前1天常规行经食管超声心动图(TEE)检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消失后再行射频消融治疗 心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异，还可了解肺静脉近段的直径及位置情况，并作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料，术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融，了解与食道的关系 消融术前抗凝治疗 CHADS：Cardiac Failure，Hypertension，Age(75)，Diabetes，Stroke２ 消融术前抗凝治疗 所有CHADS≥1分的房颤；CHADS０分的持续性房颤：口服华法林(使INR维持2.0～3.0)至少3周，术前停用，皮下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，手术当天停用 只有CHADS 0分的阵发性房颤：应用上述抗凝策略或阿司匹林75～325mg/d口服，最好消融前皮下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d ，手术当天停用 术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5 ? 术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5 ? 术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5 ? 其他抗凝方案-国内部分专家共识 阵发性房颤：术前不用华法林， LMWH代替，5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，食道超声无血栓，12-24小时后手术，当天停用LMWH 持续性房颤：术前不用华法林， 肝素负荷量并静脉维持，APTT1.5-2倍，共3d，同时华法林3mg/d,食道超声无血栓，12-24小时后手术 折中方案？ 消融术前抗心律失常药物治疗 除临床研究需要外，不强调术前停用AAD 除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期 但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用 术前预防性使用AAD可显著降低房颤早期的复发率 消融术前其他药物 术前1天口服抑胃酸药物 H2受体拮抗剂法莫替丁，PPI奥美拉唑 术前应用抗生素 术前应用镇静药 术中抗凝建议 房间隔穿刺后静脉给予普通肝素4000~5000 U，之后每小时追加1000 U。对于术中抗凝强度，研究显示，左房消融时加强肝素抗凝强度(ACT 300 s），可预防血栓形成，减少栓塞事件 HRS/EHRA/ECAS专家共识 在穿间隔之前或穿间隔时就应予100 U/kg的负荷量肝素，并以10 U/kg·h剂量补充肝素 应用肝素后应每10~15分钟测定一次ACT 整个操作过程中ACT至少应为300~500 s 对于心房显著增大推荐ACT为350~400 s 灌注导管使用的灌注盐水 灌注导管使用的灌注盐水以（盐水ml：肝素u） 1:1,或1:1至1:2比例配置，2ml/min, 17-40 ml/min 长鞘内肝素盐水冲洗 术中镇静镇痛药 吗啡、芬太尼、地西泮（安定）,咪唑安定 丙泊酚 200mg/支 监护BP、SaO2 术中镇静镇痛 术中复律用药 麻醉:丙泊酚 复律 电复律 药物：伊布利特10ml：1mg 消融术后管理 消融术后应卧床6～12 h，压迫止血4h左右 注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生 消融术后3～5d内出现的心包炎、心包积液：阿司匹林和糖皮质激素 消融术后6～10d出现的延迟发热状态，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除心房-食管瘘，需立即行螺旋CT检查 消融术后药物应用 半流饮食或软食、禁刺激饮食、禁烟、禁酒 制酸剂3-14天、 预防应用抗生素当日术前开始，共3d使用3天 阵发房颤患者消融术后不再使用抗心律失常药物，除非出现相关症状或再发心律失常 持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)