湖北省新增医疗服务价格项目申报表.doc

湖北省新增医疗服务价格项目申报表 ? ? ? 申报单位： （公章） ? 联 系 人： ? 联系电话： ? ? 湖北省物价局 制 湖北省卫生厅 ? 表一： 新增医疗服务价格项目申报表 项目名称 ? ? 项目类别 综合医疗服务类　　□　　　　医技诊疗类　　　　　　　□ 临床诊疗类　　　　□　　　　中医及民族医诊疗类　　　□ 项目编码 ? 项目内涵 ? 除外内容 ? 计价单位 ? 说 明 ? 申报理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。 表二： 医疗服务价格项目成本构成测算表 一 卫生材料费 （含试剂） 型号 产地 计价单位 单价 每人次用量 每人次摊销金额 栏次 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹=⑷×⑸ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 小计 ? ? ? ? ? ? 二 器械及耗材名称 型号产地 ? 单位 单价 使用寿命 （次） 每次用量 每人次摊销金额 栏次 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺=⑷×⑹ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 小计 ? ? ? ? ? 三 水电消耗 ? ? ? 单位 单价 每次用量 每次摊销金额 电 ? ? ? ? ? ? 水 ? ? ? ? ? 小计 ? ? ? ? ? ? ? 四 工资 ? ? ? 操作时间（分钟） 每分钟工资 操作人数 每人次摊销金额 栏次 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺=⑷×⑸×⑹ 正高级 副高级 ? ? ? 中级 ? ? ? 护士 小计 ? ? ? ? ? ? ? 五 设备折旧费 型号 产地 单位 单价 使用寿命（分钟） 人均占用时间 每人次摊销金额 栏次 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺=⑷÷⑸×⑹ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 小计 ? ? ? ? ? 六 设备维修费 按第五项设备折旧费总和的20%计算 七 间接费用 按第一至六项费用总和的5%计算 八 成本合计 第一项至第七项费用之和 外省市价格 ? 建议价格 ? 注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件 表三： 有关单位和专家讨论意见表 专家组意见 ? ? ? ? ? ? ? 专家名单 姓名 单位 职称 联系电话 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申报单位主管领导意见 ? ? ? （签字） ? 年 月 日 申报单位意见 ? ? ? （公章） ? 年 月 日? 市、州、省直管市、神农架林区物价部门意见 ? ? ? （公章） ? 年 月 日 市、州、省直管市、神农架林区卫生部门意见 ? ? ? （公章） ? 年 月 日 ? ?