兽药经营质量管理规范GSP样本1.docVIP

PAGE PAGE 16 Q/QHL-1 XX省兽药经营质量管理规范 检查验收申请表 申请企业名称： 经 营 地 址： 法 定代表人： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 类 别：兽用生物制品□其 他兽药 eq \o\ac(□,√) 申 请 日 期： XX省畜牧食品局制 企业声明 1、本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。 2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若在虚假，愿承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名： （公章） 二〇XX年X月X日 表一 兽药GSP检查验收申请表 1、企业名称 2、开办时间 3、经营地址 邮编 5、法定代表人姓名 电话 6、法定代表人住址 邮编 7、企业负责人姓名 电话 邮编 8、联系人姓名 电话 传真 ∕ 9、经济性质 私营企业 10、经营方式 连锁经营 11、经营范围 兽用化学药品、中药、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用医疗器械等。 12、年营业额 （万元） 13、年利润额 （万元） 14、人员组成 人员总数 管理人员 技术人员 其他人员 15、兽药GSP实施情况介绍（可附页） 16、初审部门意见 （盖章） 年 月 日 17、组织验收的畜牧兽医主管部门意见 （盖章） 年 月 日 18、备 注 注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒药品、放射性药品等）。 3、经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。 表二 企业人员情况表 填报单位：（盖章） 填报日期： 2011 年 4 月1 0日 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 1 法人代表、档案管理员、营业员、财会员 畜牧 兽医 大专 ∕ 从事兽药经营12年 2 质量管理人员、 验收员 畜牧 兽医 本科 ∕ 从事兽药经营14年。 3 技术服务员、销售员 畜牧 兽医 中专 ／ 从事兽药经营12年 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ 注：1、填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书或专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书的复印件附后。 表三 企业场所和设施设备一览表 填报单位：（盖章） 填报日期：2011年 4月10日 营业场所及辅助办公用房 营业用 房面积 （㎡） 辅助用 房面积 （㎡） 办公用 房面积 （㎡） 动物诊疗 场所面积 （㎡） 备注 22 无 4 无 ∕ 兽药 仓库 仓库面积 备注 仓库总面积 （㎡） 冷库面积 （㎡） 阴凉库面积 （㎡） 常温库面积 （㎡） 特殊管理兽药专库面积 （㎡） 设施 设备 序号 主要设施设备名称 规格型号 数量 备注 1 货架 6.0×0.6M 4 ∕ 2 灭鼠器 ∕ 2 ∕ 3 干湿温度计 ∕ 1 ∕ 4 电话 1部 ∕ 5 客椅 ∕ 1 ∕ 6 办公桌 ∕ 2 ∕ 7 文件柜 ∕ 1 ∕ 8 扫帚 ∕ 2 ∕ 9 墩布 ∕ 1 ∕ 10 计算器 ∕ 2 ∕ 11 办公椅 ∕ 3 ∕ 12 擦拭巾 ∕ 2 ∕ 13 洗洁具 ∕ 1 ∕ 14 制度牌 ∕ 8 ∕ 15 公示牌 ∕ 1 ∕ 16 17 ∕ ∕ 填写说明：1、根据企业经营类别和场所设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 提 交 文 件 资 料 Q/QHL-2 “XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXx” 基本情况说明 一、原经营部情况 “XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”始建于1995年8月,私营企业，原注册名称“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，法人为：xxx，经营地址位于XX县胡家镇白龙街12号,门市面积为了