河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准.doc

河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准 医院： 科别： 患者姓名： 病案号： 项目 分值 基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 病 案 首 页 10分 准确填 写首页各项,不能有空项 出院诊断未填写 单项否决 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字) 5 入院/出院诊断错误 3 手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 3 入院病情填写错误 1/项 血型未填写或填写错误 2 药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 2 出院诊断顺序错误或填写不规范 1 除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码 1/项 其他书写缺陷_________________________________(比照上述相应条目扣分)　 入 院 记 录 20分 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符, 有鉴别诊断资料。5、既往史、家族史、个人史等记录完整。6、体格检查齐全，有专科或重点检查。 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项否决 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5 缺现病史或主诉 单项否决 缺体格检查 单项否决 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 0.5/项 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1 现病史与主诉不相符 1 现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清 1 发病以来的一般情况记录不清 1 缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史） 3/项 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 既往史记录不完整 1 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史） 1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 1 体格检查记录不准确，有漏项 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 项目 分值 基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 入 院 记 录 20分 需写专科情况的病历缺专科检查 3 　 　 　 　 　 　 　 　 专科情况查体不准确，记录有缺陷 2 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5 有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷 2 诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷。 1 其他空项/漏项 1/项 其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分) 病 程 记 录 50分 在8小时内完成,内容完整准确。 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项否决 　 　 　 　 　 首次病程记录由非本院执业医师完成 单项否决 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 5 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 2/项 首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 3 1、病危、病情变化患者的病历随时记录，病重患者每天记录,普通至少3天记录一次2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察, 记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。 患者入院48小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 单项否决 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 5 对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟） 5 缺上级医师常规查房记录 3/次 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识 2/次 缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 5 缺交（接）班记录，或交接班记录未及时完成 5 交（接）班记录内容有缺陷或