金山屯区城镇职工基本医疗保险.doc

金山屯区城镇职工基本医疗保险 异地居住人员就医管理登记表 单位名称: 姓名 　 性别 　 年龄 　 职工类别 在职 近期一寸照片 退休 单位代码 　 个人代码 　 出生日期 　 驻异地时间 　 驻异地原因 　 联系人 　 身 份 证 号 码 　 联系电话 　 驻异地地址 　 邮编 　 异地定点医院 医院名称: 异地定点医院 医院名称: 医院级别: 医院级别: 医院性质： 　 　 医院性质 　 　 联系人: 联系人: 联系电话: 联系电话: (盖章) 年 月 日 (盖章 ) 年 月 日 　 　 　 　 金山屯区医保中心 居住地医保经办机构意见 　 　 　 　 （盖章） （盖章） 　 　 联系人： 联系电话： 年 月 日 　 　 年 月 日 　 　 　 　 所在参保单位意见 居住地所在社区意见 　 　 　 　 （盖章） （盖章） 　 　 　 　 年 月 日 年 月 日 备注： 申请人签字: 1、参保人员所选定的医疗机构必须是当地医保确定的定点医疗机构,每位参保人员可选择两级公立定点医疗机构。 2、住院医疗费用结算：先由本人垫付，治疗结束后，凭定点医院病历复印件、出院证明或诊断、医疗费合法收据、 医疗费用清单（或复写处方）送至所在单位，由代办员在每个年度结束后到医保中心进行核销。 3、住院患者入院前需电话通知金山屯医保中心中心。联系电话：0458——3738673 4、此表一式三份，金山屯医保中心和定点医疗机构、单位各一份。