《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》.doc

PAGE PAGE 6 附件一 受理编号： 受理时间： 陕西省建筑施工项目 安全生产标准化考评申请表 项目名称：延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段） 企业名称 (盖章):陕西乾坤湾建设工程有限责任公司 填报时间： 2018 年 4 月 18 日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改； 二、受理编号、时间由项目考评主体填写； 三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见； 四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字； 五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。 承 诺 书 本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级 □优良 t合格 □ 不合格 法定代表人签字 单位盖章 2018 年 4月 18日 建筑施工项目安全生产标准化考评申请表 填表日期2018年 4月18 日 工程名称 延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）　 施工许可证号 工程地址 陕西省延川县郭家塔　 建筑面积 18086.01㎡　 结构类型 砖混　 结构层数 6　 基础类型 桩基、条基 工程造价78元 开工日期 2017.11.7　 竣工日期 2019.10.27　 施工单位 陕西乾坤湾建设工程 有限责任公司 资质类别及等级 建筑工程总承包 二级 项目经理 靳玉林 监理单位 延安圣伟建筑工程 咨询有限公司　 资质等级 房屋建筑工程乙级 总监理工程师 付志隆　 建设单位 延川县大禹街道社区管理服务中心　 项目负责人 贺雪峰　 项目安全生产 业绩和事故情况 安全生产业绩情况： 安全生产事故情况： 无 评价分数 77.5 自评等级 合格　 施工单位意见 项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。 项目经理： （公章） 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 考评主体受理意见 受理人： （公章） 年 月 日 注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4 项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录 工程名称 延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段） 建筑规模 建筑面积（㎡） 18086.01㎡ 开工日期 2017.11.7 工程造价（万元） 3441.370378 竣工日期 2019.10.27 建设单位 单位名称 延川县大禹街道社区管理服务中心 法定代表人 刘太平 项目负责人 贺雪峰 监理单位 单位名称 延安圣伟建筑工程咨询有限公司 法定代表人 李刚 总监理工程师 付志隆 施工总承包单位 单位名称 陕西乾坤湾建设工程有限责任公司 法定代表人 张捷 技术负责人 孙二红 项目负责人 白世雄 专职安全员 王海龙 安全生产许可证编号 （陕）JZ安许证字【2007】000010-02/01 合同造价78元 专业承包 单位1 单位名称 法定代表人 技术负责人 项目负责人 专职安全员 安全生产许可证编号 合同造价 万元 专业承包 单位2 单位名称 法定代表人 技术负责人 项目负责人 专职安全员 安全生产许可证编号 合同造价 万元 专业承包 单位3 单位名称 法定代表人 技术负责人 项目负责人 专职安全员 安全生产许可证编号 合同造价 万元 建筑施工项目安全生产标准化月自评