健康管理科风险评估(院感科修改版).docVIP

. . 人民医院医院感染风险管理 健康管理科 一、目的及定义 目的：降低病人风险、医务人员的风险，提高工作质量。 定义：医院感染风险管理是指病人与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生的医院感染风险因素管理。 二、政策 1、《医院感染管理办法》 2、《消毒技术规范》（2012年和2002年版本） 三、成立科室医院感染风险小组 2017-9-2健康管理科召开科室会议，成立科室医院感染风险评估小组。 组长：冀满丰、李妙芝 成员：全科工作人员 四、主要职责 科室发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告感染管理科，感染管理科人员与科室共同查找原因、确认风险项目，采取防范措施呈报医院感染管理委员会审批。 具体内容： 1、风险事件 全科室人员通过头脑风暴+数据支持，提出了确定了11个风险事件，通过风险优先系数（RPN）评分的方式，最后确定了“肺结核的院内感染”为本科室的风险事件，包括医院人员和来我科体检人员的院内感染。 数据支持如下：（全科工作人员把所有风险事件打分，取平均分，最高分者为肺结核的院内感染，确定为本科室风险事件）。 医院感染控制风险评估表 评估日期：2017-9-2 评估科室：健康管理科 风险事件 风险发生的可能性（P） 如果发生，潜在的严重性（S） 如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D） 风险优先系数（RPN） 风险水平 高3 中2 低1 高3 中2 低1 低3 中2 高1 肺结核的院内感染 3 3 3 27 高 支原体的院内感染 2 1 1 2 低 衣原体的院内感染 2 1.1 1 2.1 低 梅毒的院内感染 3 2 1.7 10.2 中 艾滋病的院内感染 1 1.2 3 3.6 低 淋病的院内感染 3 2 1.7 10.2 中 甲肝的院内感染 2 2 1.1 4.2 低 乙肝的院内感染 2 1.9 1 3.7 低 丙肝的院内感染 2 1.4 1 2.8 低 水痘的院内感染 2 1.6 1 3.3 低 流行性感冒的院内感染 2 2 1.5 5.8 低 确定风险事件的开会现场资料： 健康管理科医院感染控制风险评估 主持 冀满丰 日期 2017-9-2 记录人 李妙芝 地点 健管科会议室 参加人员 2、风险因素，表格如下： 重点环节、重点人群、高危因素评估清单 评估范围 存在风险 危险因素 重点环节（感染源、感染途径、易感人群） 患者、医务人员、医疗器械、医院环境、陪护者、感染源不明； 1.医务人员着装不好规范 2.医务人员职业防护意识差 3.陪检人员多 4.通风要求未达到 5.手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏 6.消毒隔离措施不到位 7.无菌物品污染，一次性医疗用品质量不合格 8.基建/装修 呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等 重点人群（年龄、疾病、治疗） 年龄75岁，免疫力低下、肥胖、糖尿病、高血压患者、营养不良等病人 1.医务人员劳动强度大，抵抗力下降 2.传染病患者隐瞒病情 3.未知传染病患者 高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素） 医务人员手、鼻腔有致病菌定值，无单独的传染病患者侯检区，来检者长期服用药物，已查出传染病患者的追踪。 1、工作环境通风差 2、环境保洁与消毒不到位 3、传染病患者的追踪不到位 4、基建装修影响，空气污染 5、医疗废物管理不到位 3、风险因素确定，全科工作人员针对风险事件“肺结核的医院感染”按风险因素进行打分，取平均分，数据显示本科室分数最高风险因素为：1、消毒隔离措施不规范 2、医务人员职业防护意识差 3、手卫生 医院感染控制风险评估表 风险事件：肺结核的院内感染 日期：2017-9-6 科室：健康管理科 风险因素 风险发生的可能性（P） 如果发生，潜在的严重性（S） 如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D） 风险优先系数（RPN） 风险水平 高3 中2 低1 高3 中 2 低1 低 3 中 2 高 1 手卫生 3 3 2.9 26.1 高 消毒隔离措施不规范 3 3 3 27 高 工作环境通风差 2 2 1.12 4.5 低 医务