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医务人员进修申请表
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进修学科
进修期限（自二O 年 月至二O 年 月止）
进修医师姓名
进修医师原工作单位
选送单位
填表日期
工作单位详细通讯地址
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邮政编码
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北京大学人 民 医 院 邮政编码
第二临床医学院 100044
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姓 名
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性 别
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年龄
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籍 贯
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民 族
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政治面貌
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文化程度
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家庭通讯处
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身 份 证号
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电话
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执业医师资格证书号
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曾在何种专业学校学习过（学制）
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现任何种专业
熟 悉 程 度
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职 称
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现任职务
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健 康 情 况
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个人简历（包括学历）
年 月 日
在何学校（机关）任何职务
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家庭主要成员
关 系
姓 名
年 龄
政 治
面 貌
工作单位及职务
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本 人 拟 进 修
何种专业有何要求
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选 送 单 位
领 导 意 见
（盖 章）
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省 市 自 治 区
卫生行政部门意见
（盖 章）
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接 受 单 位
审 批 意 见
（盖 章）
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备 注
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