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PAGE 3 - 医 务 人 员 进 修 申 请 表 姓 名： 性 别： 工作单位： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 福建医科大学附属口腔医院 填表说明 1、本表为福建医科大学附属口腔医院进修申请表，申请人必须如实填写本表第2、3页全部内容（没有的项目填写“无”），由所在单位签署意见，并加盖公章。未完整填写，视为无效申请书，本院不予接受申请。 2、“相片”，请粘贴2吋免冠彩照。 3、“执业医师证号”和“执业助理医师证号”二者至少填写一项。 4、关于“主要学习经历”和“主要工作经历”的填写：申请人可根据自身实际情况填写，但至少必须填写第一行内容。 5、关于“申请进修时间”的填写：申请进修时间必须为6个月或12个月；开始时间正畸科必须为1月1日，其余科室1月1日或7月1日；结束时间正畸科必须为12月31日，其余科室可以为7月1日或12月31日。 6、关于“申请进修专业”的填写：申请人直接在相应申请科室后的时间括号内打“√”（除了选项所提供时间外，申请人不得选择其他时间长度），选择时间总和必须与申请进修时间一致。 7、我院正畸科进修生每年1月1日报到，其余科室进修生每年1月1日或7月1日报到。 8、必须将身份证复印件、毕业证书复印件及执业（助理）医师证书复印件随同本申请表同时寄往本院医教科，缺乏任何材料都将视为无效申请书，本院不予接受申请。 姓 名 性 别 相片 出生年月 民 族 籍 贯 最高学历 政治面貌 最高学位 毕业院校 职 称 职 务 身份证号 执业医师证号 执业助理医师证号 工作单位 详细通讯地址 邮政编码 手机 固定电话 E-mail 主要 学习 经历 年 月—— 年 月在 学习 年 月—— 年 月在 学习 年 月—— 年 月在 学习 年 月—— 年 月在 学习 主要 工作 经历 年 月—— 年 月在 工作 年 月—— 年 月在 工作 年 月—— 年 月在 工作 年 月—— 年 月在 工作 本 人 思 想 品 德 表 现 及 专 业 水 平 申请进 修时间 申请进修 个月。 开始时间： 年 月 日，结束时间： 年 月 日。 申请 进修 专业 牙周科：6个月（ ） 12个月（ ） 牙体牙髓科：6个月（ ） 12个月（ ） 口腔黏膜科：6个月（ ） 12个月（ ） 儿童牙科：6个月（ ） 12个月（ ） 口腔预防科：6个月（ ） 12个月（ ） 口腔种植科：6个月（ ） 12个月（ ） 口腔修复科：6个月（ ） 12个月（ ） 口腔正畸科：12个月（ ） 口腔颌面外科：6个月（ ） 12个月（ ） 口腔综合：口腔内科4个月、口腔颌面外科门诊2个月、口腔修复科6个月（ ） 本人保证以上所填全部资料真实。 申请人签名： 年 月 日 选送 单位 意见 单位负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 进 修 期 满 政 治 思 想 表 现 业 务 技 能 自 我 鉴 定 进修生签名： 年 月 日 学籍情况：病假