股骨颈骨折的内固定治疗.ppt

股骨颈骨折的内固定治疗 概况 股骨颈是连接股骨头和股骨干的桥梁，它的骨小梁的连续性中断即为股骨颈骨折。 其中，股骨颈和股骨干之间成一夹角，即颈干角，可以增加下肢的活动范围。成年人为125°～135 °，女性平均为127 ° ，男性为132 °。 股骨颈骨折是老年人常见骨折之一。传统保守治疗必须长期卧床，易出现多种并发症，同时，老年人多合并有内科疾病，死亡率较高。为提高患者生活质量，国内外多采取手术治疗。 一.股骨颈骨折治疗存在的问题及相关原因 髋关节应力分布 股骨颈骨小梁分布模式图 小结 髋周剪力的分布的要求内固定在允许骨折端因骨质吸收而相互压缩和抗扭转的同时，又要能消除骨折端的剪力。 骨和骨小梁的特殊分布对内固定放置位置的选择提出更高的要求，即要保证坚强内固定。 （二）股骨头和股骨颈的血液供应 股骨头和股骨颈血供的特殊性 股骨头和股骨颈表面是关节软骨、没有骨膜，修复能力差；另外股骨头颈周围都是血管无法穿过的关节腔和关节囊（图中兰色的部分就是充满滑液的关节腔）血管只能从外下方向上进入股骨头。发生骨折时向上走行的血管就容易断裂导致发生缺血坏死。 小结 股骨头和股骨颈血供的脆弱性要求 1.在股骨颈骨折的早期复位内固定，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复。 2.选择内固定物以对血管损伤小、固定牢靠为佳 空心钉固定位置参考标准 钉尾垫片的使用争议 使用垫片的理由：防止大转子下骨皮质的塌陷 不用垫片理由： 1.由于骨质疏松，术中静力加压易造成螺纹滑口 2.三根平行钉可形成稳定的动力加压作用，动力来自髋关节肌肉张力（有沿空心钉走向的很大一部分分力），3根钉形成滑轴，对断端产生加压。 从两个方面可以证明:⑴移位型骨折术后复位固定留有间隙，但术后1－2天摄片间隙消失；⑵愈合过程中钉尾有不同程度退出。 个人观点 使用垫片与否应视情况而定，对于骨质疏松较严重、移位较大、术中固定需要一定静力加压的股骨颈骨折，距离大转子较近的螺钉应考虑使用垫片 术后康复（供参考） 第2天进行床上下肢髋、膝、踝关节的矢状面屈伸活动 3－4日可扶拐不负重下地 定期摄片检查，2－3个月可部分负重 愈合时间一般为4－6个月 （三）基底型骨折 特点：近骨折端弯曲力矩大，颈前后方骨皮质均位于近骨折端，空心钉在远骨折端缺乏有效支撑，成为点状固定，失效率达50％。 处理方法：基底型骨折是股骨颈骨折和粗隆间骨折的过渡，因此可看作粗隆间骨折处理，采用切开复位DHS内固定术。 体会 股骨颈局部解剖及骨折移位的复杂性使得没有一种内固定方式可以解决所有类型的股骨颈骨折，临床上要辩证地分析，结合患者身体状况和局部病症特点，选择最为恰当的固定方式和手术时机，只有这样才能有效降低骨不连和股骨头缺血坏死的发生率。 外展型和内收型嵌入性骨折对血供的影响。发生嵌入性骨折时嵌入的深度不会很平均，外侧部分嵌入多就是外展型骨折，内侧部分嵌入多就是内收型嵌入性骨折。下图图中深灰色的区域就是嵌入部分，灰蓝线条带表骨小梁方向。发生嵌入性嵌入性骨折时不仅支持带血管可能破坏中断，圆韧带血管位置也发生变化、扭曲，所以坏死率为10-40%。 基于以上原因提出股骨颈骨折的部位分型： 1.囊外骨折：即基底型，支持带A未损伤，预后好 2.囊内骨折：分头下型和中央型，支持带A易损伤，动物实验证明股骨头血流减少分别为83％和52％，骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率较高。 但是此分型仅考虑骨折的部位，尚不足以很好地用以指导临床，常将其与Garden分型结合起来应用。 其中以头下并Ⅳ型发生骨不连和股骨头缺血坏死率最高。 二.股骨颈骨折的内固定治疗 治疗原则：早期无创伤复位，合理内固定，早期康复。 据文献介绍股骨颈目前有100多种内固定方法，临床上没有统一认识。 现结合其分型介绍几种常用且效果肯定的内固定方法 （一）有移位骨折（ Garden Ⅰ、Ⅱ型） 目前较常用的治疗方法：闭合复位空心加压螺纹钉内固定术 首选：三根空心钉呈平行三角形排列的固定方式，有文献称之为金标准，开创了股骨颈骨折治疗的一个新时代。 争议：1.选用正三角形，即一根在上、两根在下。理由：下方两根钉均可达到张力和压力骨小梁交汇处，螺钉有较大的把持力。 2.选用倒三角形，即两根在上、一根在下。理由：股骨颈上方承受张应力，下方为压应力，上方需要强控制力量，即内固定位于张力侧。 大转子3cm以下 入钉部位 超过骨折线 空心钉螺纹的位置 5－10mm 螺钉尖与股骨头关节面的距离 小于3m