《的应用抗菌药物防治外科感染指导意见》.pptVIP

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》解 放 军 304 医 院黎 沾 良 我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》编写委员会，着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布 名誉主任委员 盛志勇 顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭 陈民均 主任委员 黎沾良 委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁 概 述 外科感染常见病原菌 ★金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上 ★其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 ★总体上G-杆菌占60%?65%，G+球菌占30%?35%，其余是真菌 ★国家细菌耐药性监测中心 2002 年统计（40379株细菌）表明，葡萄球菌（占20%）已明显多于大肠杆菌（14.2%) 和铜绿假单胞菌（10.3%） ★肠球菌逐渐增多（占5.4%，北京医院则接近10%） ★20世纪90年代以来，G+球菌感染卷土重来的趋势引人注目，尤其是在感染高发病区（烧伤病房、ICU ） ★发达国家一些ICU中，G+球（金葡菌、凝固酶阴性葡菌、肠球菌）可达50%以上 ★国内报告，ICU中G+球菌占有份额从1989年的的16%上升到1994年的33% ★可能原因是广谱抗生素（尤其是头孢3代）和喹诺酮类被广泛使用 ★在葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）所占比例逐渐增多，甚至引起局部爆发流行 ★上海地区报告，MRSA在金葡菌中所占份额，从1977~1979年的5%增加到1985~1986年的24%和1996年的72% ★据1997~2000年报告，北京、上海、武汉、天津、重庆等地烧伤病房MRSA的检出率分别为67%、82%、84.6%、87%和91% ★有调查发现从医务人员手上培养出来的金葡菌中，MRSA占了69% 细菌耐药现状(综合分析) MSSA、MSCNS 耐药率 MRSA 和 MRCNS 耐药率 对绝大多数抗生素耐药 亚胺培南： 10%?56% 万古霉素： 0 肠 球 菌 耐 药 率 大肠杆菌、克雷伯菌属耐药率 绿 脓 杆 菌 耐 药 率 *产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药 * ?-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）和头霉素类对其有一定活性 * 对碳青霉烯类敏感 易产生Amp C 酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重 持续高产Amp C 酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）和四代头孢（头孢吡肟）保持较好的抗菌活性 细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果 外科感染的抗生素经验治疗 选药依据： ★感染的部位和种类 ★估计是哪一类细菌引起 ★该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 ★患者其他情况 ★原先用药情况和效果 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 危 重 感 染 经 验 治 疗 ★应有足够大的抗菌力度，“一步到位” ★应贯彻“全面覆盖”的方针 ★覆盖范围是G－肠道杆菌、绿脓杆菌和G＋球菌（不含肠球菌） ★所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大 对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有： 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 4代头孢：头孢吡肟 3代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 细菌耐药率超过30%的药物，不宜用于脓毒症经验治疗 可用于外科脓毒症的经验治疗方案举例，其共同特点是 ★能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 ★常需联合用药 ★抗菌力度大，较少耐药 ?-内酰胺类分3?4次静滴，氨基糖苷类全日剂量1次静滴 方案1哌拉西林(8?12g/d，广谱，主要针对G-杆菌)+氯唑西林(3?5g/d，针对G+球菌)+阿米卡星(0.6?0.8g/d，广谱，有协同作用) 方案2第三