Sepsis中的凝血功能紊乱资料.pptVIP

重症患者的凝血功能紊乱 益阳市人民医院重症医学科 高建辉 脓毒症（Sepsis）普遍存在凝血功能紊乱 微血管内存在微血栓是全身炎症反应综合征（SIRS）的重要特征之一 凝血系统激活和炎症的交叉是临床DIC的标志， 凝血功能紊乱是Sepsis中的常见病理反应 正常止血、凝血和抗凝机制 维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶之间平衡的结果。维持这种平衡依赖几个相关系统的功能保持正常。 1、血管内皮细胞 2、血小板 3、凝血系统 4、抗凝系统 5、纤溶系统 血管内皮细胞 内皮细胞依赖表面的血栓调节蛋白、组织凝血活酶和组织纤溶酶原激活物的表达，参与调节血栓形成或血栓溶解。内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板的接触，防止内凝血系统的激活。血栓调节蛋白可灭活凝血酶和激活蛋白C起抗凝作用。 血小板 血小板止血的两个阶段 初期止血功能：受损部位的血管发生收缩，局部血流变慢。血小板在von willebrand因子（vWF）的存在下粘附在暴露的内皮下组织，为凝血酶或胶原激活分泌释放ADP和花生四烯酸代谢产物—TXA2引起血小板的聚集，纤维蛋白原也参与其中形成白色血栓。 二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有“内源性凝血因子”功能；表面磷脂的促凝活性等。 凝血系统 内凝血系统 各种启动凝血所需因子均存在血液中。 因子Ⅻ接触异常表面后被激活。再依次激活因子Ⅺ、Ⅸ。 在因子Ⅷ、磷脂和钙的参予下，因子Ⅸ激活因子Ⅹ。在因子Ⅴ、磷脂和钙的参与下，因子Ⅹ将凝血酶原转变成凝血酶。 凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子ⅩⅢ，后者使纤维蛋白变稳定。 凝血系统 外凝血系统 受损组织释放组织凝血活酶进入血中，激活因子Ⅶ。因子Ⅶ又激活因子Ⅹ。 进入上述共同途径：因子Ⅹ将凝血酶原转变成凝血酶，凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子ⅩⅢ 凝血过程 抗凝系统 循环中有三大主要的抗凝系统。抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）-硫酸肝素系统和蛋白C系统以及组织因子途径抑制剂（TFPI）途径。 纤溶系统 纤溶酶原被内皮细胞释放的tPA激活产生纤溶酶，裂解纤维蛋白而溶解血栓。 抑制tPA的是PAI，抑制纤溶酶的是α-抗纤溶酶等。(纤溶酶原激活物抑制剂） 凝血和纤溶 Sepsis时凝血系统的变化 全身性感染时凝血系统紊乱非常普遍：促凝活性增加、抗凝活性减少、纤溶系统受抑制等，最终导致DIC的发生。 组织因子在凝血紊乱中的作用 许多证据表明引发凝血系统紊乱的主要机制是细胞表面表达糖蛋白组织因子。 Sepsis患者凝血系统的激活是组织因子驱动的，而内源性凝血途径并不起主要作用。 接触系统 接触系统是由高分子激肽原（HK）、前激肽释放酶（PK）和因子Ⅻ组成。 激活标志物主要为PT和APTT 接触系统的作用 调节血管紧张度 抑制凝血酶对血小板的活化效应 促进纤溶 抑制粘附 炎症细胞因子对凝血的影响 研究最多的是促炎症细胞因子——TNF和IL-1和抗炎细胞因子 ——IL-10 。 炎症介质的影响 TNF和IL-1对凝血的影响 TNF和IL-1通过抑制血栓调节蛋白（TM）的表达以及活化蛋白C（APC）的生成，解除对凝血反应的抑制。 TNF和IL-1使内皮细胞组织型纤溶酶原激活物（tPA）的合成减少，却增加组织型纤溶酶原激活物抑制剂（tPAI）的合成。蛋白C（PC）能抑制tPA的活性。 IL-10对凝血的影响 IL-10能下调LPS诱导的单核细胞组织因子（MTF）mRNA的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最初过度的炎症反应中DIC的发展。 IL-10同时阻断单核细胞B7和血小板p-选择素，将与IL-10协同作用，使MTF的表达降低，从而抑制Sepsis初期外周血中TF的作用。 炎症细胞因子对纤溶的影响 Sepsis时纤溶系统的激活至少部分是由TNF介导的。 IL-12能通过增加血浆t-PA和纤溶酶-α2-抗纤溶酶激活物（PAP）的水平，但不改变PAI-I的浓度来激活纤溶系统。 内毒素在凝血系统紊乱中的作用 用敏感的实验室检查可以检测到所有革兰氏阴性杆菌感染所致的内毒素血症的患者都有凝血系统的广泛激活，而且在Sepsis中或Septic Shock中由于肠道粘膜屏障受损和免疫功能降低，出现内毒素或菌群异位造成内毒素血症，最终引发DIC。 内毒素引起的DIC的发病机制 血管内皮细胞（VEC）作为内毒素（ET）作用靶细胞 VEC向促血栓性质转化 神经酰胺介导VEC凋亡 过氧化亚硝酸盐介导VEC损伤 核转录因子NF-κB易位 磷脂酰氨基酸对凝血系统的影响 所有的细胞膜都由磷脂双分子层组成，磷脂酰氨基酸主要分布在磷脂双分子层的内层，磷脂酰氨基酸由