DVT的诊断及防治策略(院内版).pptVIP

深静脉血栓形成的诊断及防治策略 林 玲 海南省第三人民医院 血液循环 血管内循环着的血液为何不凝固 ??? 血管内膜光滑完整 血流速度较快 生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素 纤维蛋白溶解系统 深静脉血栓形成 （Deep Venous Thrombosis，DVT） 深静脉血栓形成： 是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（即血栓）的过程，它和肺动脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现形式 DVT流行病学资料 DVT的年发病率在美国白人中为108/10万 欧洲的发病率也大致与此相仿 VTE在美国是位居第三的血管疾病，其发病率相当于脑卒中 致死性肺栓塞占静脉血栓栓塞症（VTE）的0.3~0.5%左右 我国目前尚缺乏准确的流行病学资料 DVT发病原因 德国医学家Virchow于1856提出了DVT的 三因素学说： 静脉血流淤滞（Blood stasis） 血液高凝状态（Hypercoagulability） 血管壁损伤 （Vessel injury） DVT原发性危险因素 DVT继发性危险因素 DVT症状及体征 DVT最常累及下肢深静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉，其次为髂或股静脉 大部分病人隐匿发病，可无明显症状 有时候肺栓塞导致的 胸痛、呼吸困难、咯血 甚至晕厥为本病首发症状 DVT导致致命性肺栓塞 左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞 DVT症状及体征 典型表现为： DVT的诊断策略 临床风险评估量表(Wells评分法) 注：双腿都有症状，则可累计加分 临床风险评估 风险评估方法：通过对患者进行综合的临床量表分析，计算累计积分 风险分组：可将疑诊患者分为低、中、高可能性组 0分：DVT的可能性低 1~2分：DVT的可能性中 ≥3分：DVT的可能性高 DVT的诊断流程 DVT的辅助诊断方法 D-二聚体检测 血管超声检查 静脉造影检查 核磁共振静脉成像 放射性核素检查 肢体阻抗容积图 D-二聚体检测 D-二聚体（D-dimer）：是交联纤维蛋白特异性的降解产物 对DVT的诊断敏感性很高（92%~100%），但其特异性较低（40%~43%），如感染、COPD急性发作、心肌梗死、外伤、手术、肿瘤等情况也可以引起D-二聚体升高 D-二聚体浓度500ng/ml时可基本排除DVT/PTE，其阴性预测值可高达96%~100% 主要用于DVT的排除性检查或是筛选性检查 血管超声检查 血管彩超：是目前诊断DVT最有效的无创检测方法 对DVT的敏感性取决于患者是否有静脉阻塞的临床症状、血栓阻塞静脉血管的部位 对DVT诊断的特异性高达94%~99%，一旦检出即可确诊 血管超声检查 血管彩超对DVT诊断的敏感性 血管超声检查 股静脉血栓形成彩超表现 A：急性期，股静脉内无血流信号 B：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血流信号（红色） C：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色） 静脉造影检查 静脉造影(Venography)：是诊断DVT的金标准 可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧支循环以及静脉功能状态 对DVT诊断敏感性和特异性均接近100% 不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓脱落而发生肺栓塞 目前临床已很少将静脉造影单独做诊断DVT应用 静脉造影检查 左侧髂静脉血栓形成 DVT的预防策略 2008年静脉血栓栓塞疾病预防指南 美国胸科医师协会 （第8版） 住院病人DVT发病率 DVT的预防方法 2008年由美国胸科医师协会（ACCP）制定的VTE防治指南（8th Edition）提出了机械装置预防和抗凝药物预防两类方法 DVT的预防方法 在临床应用中根据病人罹患DVT/出血的风险高低决定 DVT的预防方法 低危险组患者，不建议常规采用机械装置或抗凝药物预防，但建议患者应尽早下床活动 中危险组患者，建议使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠预防 高危险组患者，建议使用LMWH、磺达肝癸钠或维生素K拮抗剂（华法林）预防 DVT的预防方法 如果中、高危险组患者同时存在高出血风险，则建议使用机械预防装置，但当患者出血风险消除或降低则仍需要使用抗凝药物预防 阿司匹林等不能单独用于预防DVT的发生 DVT预防的风险与获益 规范化的使用抗