急性心肌梗死不典型心电图表现.ppt

急性心肌梗死不典型心电图表现及诊断 青岛大学医学院附属医院 陈清启 急性心肌梗死（AMI）患者中，约有40%的心电图变化不典型，指没有病理性Q波或AMI心电图改变不典型者。 一、急性心肌梗死（AMI）出现不典型心电图变化的原因 1、描记时间不当 2、病变本身的特点 3、AMI图形被其他疾病所致心电图所遮盖 1、描记时间不当 典型的AMI图形可在发病后几天,甚至1周后才出现; 描记时间过早; 特别是只描记一次,就有可能记录不到典型AMI图形。  2、病变本身的特点 ①小灶性梗塞,心内膜下梗塞,或梗塞过小或过浅,仅表现为ST段下移。 ②正后壁梗塞在常规12导联上变化不显著,仅表现出V1、V2导联上高R波。 ③局限性高侧壁心肌梗死,右室梗塞等,心电图表现均不典型。 2、病变本身的特点 ④心肌梗死的两个部位相对应,梗塞范围和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵销”。 ⑤同一部位再发梗塞,可使原有的AMI图形消失。  左束支传导阻滞 预激综合征等 二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断 1、仅有R波电压变化的心肌梗死 2、仅有ST-T变化的心肌梗死 3、非典型Q波变化的心肌梗死 二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断 4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死 5、合并心电图其他异常变化的 心肌梗死 1、仅有R波电压变化的 心肌梗死 RV1RV2RV3 RV1～V3高耸 R波明显降低 细小r波 QRS振幅显著降低 ①　RV1RV2RV3 见于某些前间壁或前壁MI； V1～V3不出现病理性Q波； 仅表现为V3、V4R波电压降低； 此系横面QRS向量向后、向右移之故； 须除外右位心、右室肥大等。 ②RV1～V3高耸 正后壁MI时,V1～V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高耸； 加做V7～V9导联,协助诊断； 很少单独出现,多合并下壁或侧壁MI。 ③R波明显降低 较轻微的侧壁MI,I、aVL、V5~V6导联仅出现R波明显降低； 某些广泛MI,各对应部位的起始向量互相“抵消”,心电图上仅见QRS波群电压降低,时间增宽； 此时应密切结合临床表现及酶学检查来确定。 ④细小r波 在前壁或下壁MI时,如不伴有室间隔梗塞,则V1～V3或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可呈rS波,但r波极细小,几乎呈直线状,称“线状波”或“胎生r波”，仅占0.01秒。 此波系间隔的除极波，应结合ST-T的动态变化来明确MI诊断。 ⑤ QRS振幅显著降低 某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全层,心电图上仅表现相应部位导联上QRS振幅显著降低。 此时应注意排除某些能引起R波减低的技术因素。 2、仅有ST-T变化的心肌梗死 ①急性心内膜下心肌梗死 ②超急性期MI ③部分心肌梗死 ④乳头肌梗塞 ⑤多次心肌梗死 ①急性心内膜下心肌梗死 研究表明:紧贴心室壁内膜的一层心肌对R波形成几乎无影响，约位于心室壁内侧1/3～1/2厚度内，有人称之为“电静止层”。 超过此“电静止层”，心电图表现为内膜下缺血和损伤图形改变，而不出现梗塞性Q波。 ②超急性期MI 只持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称； 一部分表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波； 少数T波振幅稍为增宽变圆； 在诊断时注意与急性心包炎、急性心内膜下缺血、高血钾、早期复极综合征等鉴别。 ③部分心肌梗死 多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律; 如T1TⅡ、Ⅲ,TavlTavF，Tavl倒置,呈冠状T波并有演变者,即可为急性小片状MI。将V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记,可有助于诊断。 ④乳头肌梗塞 突然出现二尖瓣区收缩期杂音，有以下心电图改变，考虑存在乳头肌梗塞: a、J点明显压低,伴ST段下移,T波直立,多见于陈旧性MI。 B、J点轻度压低,伴ST弓背向上抬 直立,多见于急性期。 ④乳头肌梗塞 C、J点显著压低,凹面向上,T波直立,多见于乳头肌断裂。 D、可见U波倒置,T-U段下移。 ④乳头肌梗塞 E、前外侧乳头MI表现在Ⅰ、aVL、V4～V6导联； F、后内侧乳头MI,表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联； 另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。 ⑤多次心肌梗死 新梗塞与原梗塞在同侧部位，心电图表现为原有梗塞部位上出现ST段抬高及ST-T演变过程。 反复多次出现的心肌梗死很少使QRS综合波进一步变形，但新的缺血病变可引起ST段和T波的改变。 部分前间壁MI病例可无QRS波群变化,仅在右胸导联上出现一时性ST段抬高与T波变化。 3、非典型Q波变化的心肌梗死 ①正常Q波振幅的顺序异常,某些室间隔MI患者的V