病情危重的判断 .ppt

病情危重的判断 许汪斌 钱传云 昆明医学院第一附属医院急诊科 休克 概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足. 休克的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少. 严重的失血性休克（处于“假死状态”） 脊髓源性休克 上述两种情况不会出现心动过速 病情危重的评估 --“ABCDE”法 气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure） 气道评估(Airway assessment) 颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 呼吸评估(Breathing assessment) 气流运动 呼吸频率 循环评估（Circulation assessment） 血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量 快速而有效的判断血压 DO2 = 血氧含量 ? 心输出量 血氧含量与 [Hb]、SaO2 成正比 复苏的A、B两步主要针对SaO2 复苏的C步针对心输出量和Hb量  失血量的估计 创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。 失血部位及失血量估计 隐蔽的出血部位 失血量的估计 特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿 神经功能障碍Disability 瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response): 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应 全身检查Exposure 去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温 低温性损伤 创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍 进一步的检查 在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况 现代创伤病人治疗的重要进展之一 “损伤控制（Damage Control）” 现代创伤病人治疗的重要进展之一 容量替代、保温和镇痛 镇痛药物的选择 反复静注0.2 mg/ kg的氯胺酮，具 有正性肌力效应，但不影响咽反射， 特别是在运送危重病人时. 医患交流的目的：知晓病危 The idea of communication as bedside manner or history taking has given way to a reconceptualization of com-munication as a measurable clinical skill. From JAMA, Volume 289, No. 1, Page 93. * * Hello ! The Art of Medicine 机体的“假死状态” BP HR 失血量（占总体血量的%） 10 20 30 40 50 假死状态 死亡 氧是生命之源 自然呼吸 气道压力 呼气期 吸气期 0 肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5 袖套 肱动脉 SBP DBP 低血压时，袖套式测量血压已没有准确性 颞浅动脉 下颌面动脉 颈动脉 肱动脉 股动脉 腘动脉 踝动脉 足背动脉 桡动脉 桡动脉 SBP 80 mmHg 股动脉 SBP 70 mmHg 颈总动脉 SBP 60 mmHg 61/189 肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml 手掌大小伤口 500 ml 胸膜腔可隐藏2000 ml 腹腔至少可隐藏2000 ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml 时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29 Hb 15 g% Hb的真实水平 失血量的估计： Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量 快速有效的判断Hb Hb：9 – 12 g % Hb：6 – 9 g % Hb：? 5 g %