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T波电交替的临床意义浙江大学心血管病研究所浙江大学医学院附属第一医院胡申江 引言 心源性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心源性猝死。说明心源性猝死是人类生命的直接杀手。 引言 引言 有效、及时地检出猝死高危患者是临床心血管、特别是心电学界十分关注的热点 研究方向：检出引发猝死最重要的影响因素 T 波电交替的基本概念 1、定义 T波电交替(T wave alternans，TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化 1913年Mine首次描述了T波电交替 1948年Kalter和Schwartz首次报告了64例伴有T波电交替的猝死病例 2、发生机制 1、电生理机制 心肌中层的M细胞与心内膜和心外膜心肌细胞之间正常时存在复极时间差，称为跨室壁复极离散度(TDR)。TDR是一个正常存在的电生理现象，但这种心肌复极化时间和空间的离散是发生TWA的电生理基础。当缺血等病理因素及心率增快时（AMI、心衰），使上述的复极差异增大，明显的复极不均一性导致T波电交替 电生理机制 复极交替有两种形式 协调性交替（Concordant alternans）：即不同部位心肌细胞的复极时间的变化趋势一致，具有同向性，表现为动作电位都延长或者都缩短 非协调性交替(Discordant alternans) ：即不同部位心肌细胞的复极时间变化趋势不一致或相反，具有异向性，表现为动作电位有的延长，有的缩短。 研究表明，T波电交替系协调性交替与不协调交替交替出现的结果 Ca2+ 通道在电交替现象中起着主要作用 2、离子通道机制 心率增快舒张期缩短时，心肌细胞复极不完全, Ca2+ 不能完成正常循环, 使游离Ca2+ 的稳态浓度紊乱，引起动作电位和TWA交替 。 交感兴奋后的瀑布反应 3、神经机制 交感活性增高使儿茶酚胺增多，甚至引起交感风暴，其影响细胞内游离Ca2+的浓度从而增加心肌细胞复极的不均一性，也利于非协调性交替发生 3、神经机制 心率增快舒张期变短，动作电位时限也随之缩短，当心率过快时，动作电位时限将不继续缩短，此时的心肌细胞复极不完全，需休息一个心动周期才能恢复到原有状态，心电图表现为T波电交替 频域法检测 检测方法 检测方法 将单数T波幅度或双数T波幅度减去平均T波幅度、再减去平均噪音幅度, 所得结果的平方根为交替值（Valt） 交替比=交替值/噪音标准差 时域检测方法 将心动周期分为单数组（A）和双数组（B） 测量A组和B组心搏T波的同一点 以32个心搏为单元，找出每一组的中位数波形 15秒滚动分析完，得到2组中位数波形最大差值 谢谢！ T波电交替的临床意义 三. TWA临床应用评价 3. TWA可能成为植入ICD有效的筛选标准 符合MADIT II入选标准的T波电交替检查阴性的患者可能不需要置入ICD 2003年 ，Cohen 报道：根据以前发表的两个临床试验的MADIT II试验标准入选了129患者中，这些患者进行了前瞻性的TWA试验 ，患者平均随访16.6个月，每个患者预定随访至24个月。在129例患者中，35例TWA检查阴性，77例阳性，17例可疑阳性。在整个随访期间，所有TWA检查结果阴性的患者没有发生心脏猝死或心脏骤停的终点事件， 2000年，Gold等报告多中心试验的结果，313例患者，研究的终点是心脏性猝死，持续性室性心动过速，心室颤动或正确的ICD放电治疗 经Kaplan-Meier生存分析表明MTWA预测心律失常事件的相对危险度为10.9，即TWA阳性发生致命性心律失常及猝死的危险性是TWA阴性的11倍 三. TWA临床应用评价 3. TWA可能成为植入ICD有效的筛选标准 三. TWA临床应用评价 4.那种预测指标更有效？ 目前国内外少有联合多项无创检测指标进行SCD危险分层的相关研究报道，必威体育精装版一个多中心研究 （REFINE试验）显示：TWA，LVEF及HRT对急性心肌梗死后猝死有良好的预测作用 四.结论 TWA是一种新的无创检查方法，临床用于检测由室性心律失常引起心脏性猝死的高危患者 多个大规模多中心临床试验结果表明 TWA阳性者有潜在的室性心律失常危险 TWA阴性者危险低 TWA作为ICD植入的筛选指标之一，正逐渐被接受 TWA目前仍处于研究阶段，存在一些争议，新的简便易行的时域法检测技术必将快速推动TWA的临床研究与实践 * * Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死 88％心律失常 12％其他心脏病 心源性