病历书写基本规范院内培训.pptVIP

《侵权责任法》 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 《侵权责任法》 专家解析： 一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。 二、特性： 1、合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。 2、客观性：客观的记录诊疗事实。 3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。 4、主观性：有医务人员的主观分析判断。 5、唯一性：原始病历只有一份。 《侵权责任法》 影响病历证据效力的主要问题： 　　1、篡改病历。 　　2、后补病历。 　　3、夹杂其他患者的病历资料。 　　4、检查结果无依据。 　　5、漏记。 　　6、不符合规定的涂改。 《侵权责任法》 影响病历证据效力的主要问题： 　　7、记录时间有误。 　　8、与实际情况不符。 　　9、内容不全。 　　10、无资质人员书写。 　　11、内容相互矛盾。 　　12、签名不规范。 主要内容 《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写原则 病历书写的基本要求 病历书写中的常见问题 病历书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 产科病历书写的基本要求 对经阴道分娩者： 需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。 产科病历书写的基本要求 入院后先试产，后行剖宫产时： 先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按上述两种形式之一书写。 产科病历书写的基本要求 对行引产者： 按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院记录 入院记录 书写现病史时应注意： 现病史描写的内容要与主诉一致； 书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况； 凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 入院记录 既往史：患者过去的健康和疾病状况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史。 对个人史、婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求。 入院记录 书写既往史时应注意： 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）； 手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 入院记录 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 入院记录 书写体格检查时应注意： 应全面,不能遗漏以上内容。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。 记录准确，用词不能模棱两可。 入院记录 神经反射要具体。如“腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性”。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 入院记录 专科情况：外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与专科有关的体征，体检检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。 入院记录 3种特殊的入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录 入院记录 病程记录——首程 病程记录——内容 病程记录——术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 病程记录——术前小结 病程记录——麻醉术前访视记录 病程记录——手术记录 明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，