病历质量评分标准(天津市病案质控中心).pptVIP

病历质量评分标准 天津市病案质控中心 2011年6月17日 质量检查原则 公平、公正、公开 按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行检查 严格按照《天津市医疗机构病历质量评分标准》检查裁定 注重内涵质量的审核 检查科室 综合医院——内科（包括：心内、肾内、消化、呼吸、神内） 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外） 妇科（不包括产科） 专科医院——重点科室 检查范围（出院病历） 2011年3月14日以后至2011年5月31日期间住院并出院的病历10份；住院时间不少于10天（内科、外科病历各5份，其中ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括死亡病历2份，内科系统及外科系统各一份） 检查范围（运行病历） 5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。 检查内容 核心制度落实（四项内容） 医疗安全目标（三项内容） 诊疗技术及合理用药（两项内容） 临床基础与规范（六项内容） 核心制度落实 三级查房 病例讨论 抢救记录 会诊及交接班 三级查房评价 上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现 对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治疗的治疗原则具体依据与分析 主治医师日常查房内容应包括对病情演变及检查结果的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 审核下级医师书写的病历 三级查房评价 主（副）主任医师首次查房记录在患者入院后72小时内完成 副主任以上医师查房应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到把关作用。 对有教学意义的病例进行必要的示教。 介绍当前国内外本专业发展的新动态。 三级查房——提示 无上级医师查房记录或上级医师首次查房未在患者入院后48小时内完成 单项扣分 病例讨论评价 ——疑难病历讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例应进行疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步需做的检查、下一步治疗方案、疗效分析以及预后的评估。 要有主持人小结意见。 病例讨论评价 ——手术前病历讨论 对病情较重患者或手术难度较大的手术必须进行手术前讨论。 新开展的手术应有术前讨论。 探查术要有术前讨论。 应结合病人的具体情况进行个体化分析。 要有主持人小结意见。 病例讨论评价 ——死亡病历讨论 每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。 病人住院至病情恶化前后给予的治疗及治疗后的病情变化。 对于死亡原因及抢救措施的分析。 国内外对本病在诊治上的先进成果和方法效果的的分析。 要有主持人小结意见 病例讨论——提示 无死亡病例讨论 单项扣分 抢救记录评价 要及时详细记录病人的病情变化及进展。 抢救方案的实施经过要体现其抢救的及时性、连续性。 抢救医嘱与抢救记录要一致。 参加抢救人员姓名、专业技术职称 。 抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注明死亡的确切原因。 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 抢救记录——提示 无抢救记录或抢救记录与医嘱未在抢救结束后6小时内完成 单项扣分 交接班及转科记录评价 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 。 接班记录不可照抄交班记录；转入记录不可照抄转出记录。 会诊记录评价 申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会诊的理由和目的。 会诊意见记录内容：应包括对病史的补充、查体所见及对病情的分析，应有较明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。 会诊记录评价 普通会诊意见应在会诊申请发出后48小时内完成 。 申请记录和会诊记录中要注明请会诊及会诊时间，时间应具体到分钟。 申请会诊科室经治医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中。 会诊记录——提示 已发出会诊申请而无会诊意见或在申请发出后48小时内未完成 单项扣分 医疗安全目标 各种告知与知情同意 围手术期记录及手术安全核查 输血及有创操作 告知与知情同意评价 患者入院后72小时内要有病情告知。 每例手术、麻醉、输血及有创操作必须有患者或被授权人签署意见并签名的知情同意书 。 选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有患者或授权人签名 告知与知情同意评价 自动出院应有患者或被授权人签名并有明确的后果告知 。 患者病情危重应有病危医嘱及病危（病重）通知单 。 非患者签名的应签署授权委托书 。 告知与知情同意——提示 已手术而无手术知情同意书 已麻醉而无麻醉知情同意书 已输血而无输血知情同意书 单项扣分 围手术期记录评价 每例手术必须书写术前小结记录。 手术者术前要有查看患者记录。 每例手术必须要有手术安全核查记录。 每例手术必须要有麻醉师术前、术后访视记录。 手术清点记录在术后即刻完成 。